艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)
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获得性免疫缺陷综合征            ICD-9 042-044, 279.5ICD-10 B20-B24

HIV感染、艾滋病)

ACQUIREDIMMUNODEFICIENCY SYNDROME

(HIV infection, AIDS)

 

1. 根本特征

1981年,流行病学家针对成人产生的不明原因细胞免疫功能缺陷聚集性病例,首次使用获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency syndromeAIDS)术语。随后证实,AIDS是人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virusHIV)感染的晚期临床阶段。HIV感染后数周至数月内,多数人出现急性、自限性单核细胞增多样疾病表现,持续12周,在未出现其他临床表现前的数月甚至数年内,感染可无症状或体征。HIV相干机会性感染严重程度或肿瘤与免疫系统功能缺陷程度直接相干。

早期(1982年)AIDS病例定义限定12种以上的机会性感染和几种肿瘤作为潜在免疫缺陷的特异性指征疾病。在排除其他疾病后,经准则组合学和/或培养技艺检测,确定AIDS的监视检测病例。

1987年,病例定义被扩展,包括了其他指征性疾病,对有HIV感染实验室证据的,可作为初步诊断病例。1993年,订正的AIDS监视检测定义包括了更多的指征性疾病。另外,所有HIV感染者,如果CD4+细胞计数<200/mm3,或CD4+T淋巴细胞百分比<14%,无论有无临床表现,都将被视为AIDS病例。绝大多数发达国家,临床上已广泛使用1993年的病例定义,但发扬中国家很少使用该定义,首要由于缺乏实验室设施而无法实行CD4+细胞计数,或无法实行组合学或指征性疾病的培养诊断。

世界卫生组合(WHO)监视检测最初使用无血清学诊断的临床病例定义。1994年,在中非共和国的班吉对定义实行了订正。此刻许多国家报告的是HIV新发感染,而不是AIDS新发病例。订正的非洲版AIDS定义纳入了HIV血清学检测准则(如能展开检测),同时,对一些指征性疾病(一些致病力不高的疾病,如肺结核、肺炎球菌感染疾病及非伤寒沙门菌病),如血清检测阳性,即可作出AIDS诊断。

细菌性肺炎是最常见的临床表现,婴幼儿感染后,因免疫缺陷导致发育迟缓与其他儿童期健康问题互相重叠。因此WHOCDC又制定了儿科AIDS病例定义。

如缺乏抗HIV治疗,约90% 以上感染者最终会发扬为AIDS。在缺乏有用治疗情况下,AIDS病死率高,许多发扬中国家科研表明,患者存活时间往往<1年,发达国家80%90% 未经治疗患者,在确诊后35年内死亡。在无有用抗HIV药物常规治疗前,大多数发达国家使用常规药物预防卡氏肺囊虫肺炎和其他机会性感染,显著推迟了AIDS发病及死亡时间。

1985年以来,HIV抗体血清学检测已经商业化,最常用的筛查试验(EIAELISA)灵敏度和特异度都很高。检测策略依据目的而定。展开监视检测时,按照人群HIV希翼流行率水平推荐不同的检测策略。人群流行率高于10%,创议采用单次检测;流行率水平低,需至少2次不同检测来包管可靠性。对无症状者实行诊断时,如人群HIV流行率<10%,创议采用3次检测;人群HIV流行率较高,则采用2次检测。检测方法选择依据精确性和在当地的可操纵性。可使用不同方法的联合检测,如EIA和快速试验。确诊试验包括蛋白质印迹法、间接免疫荧光抗体试验(IFA),试验结果阴性可推翻最初的EIA阳性结果,如阳性就可支撑,蛋白质印迹法结果不能确按时,就要做进一步评价。血液或口腔黏膜渗出液快速检测技艺应用,有利于展开分娩检测及咨询办事。

大多数人在感染HIV13个月内,可在体内检测到HIV抗体。也有一些试验可检测感染后至血清抗体阳转前的感染,包括HIV循环抗原检测试验(P24抗原)和病毒核酸序列PCR试验。最早或许发现病毒至血清抗体阳转之间的窗口期时间很短(<2周)。因此,抗体检测对早期诊断HIV感染作用不大,甚至对HIV感染妇女所分娩的婴儿诊断价值也有限,因儿童体内存在母体HIV抗体,可持续到15个月龄,造成EIA试验常出现假阳性结果。

辅助T细胞(CD4+)计数或百分比检测常被用来评价HIV感染的严重性,帮助临床医生确定治疗方案。现已有病毒载量检测,被用来作为病情发展及治疗效果的另一个指标。

敏感的EIAP24抗原检测鉴定方法被用来发现近期感染,灵敏度高的试验呈阳性,灵敏度稍差试验呈阴性,提示或许是新发感染。

2. 病原体

HIV病毒是一种逆转录病毒,HIV-1型和HIV-2型是迄今发现的具相似流行病学特征的2个不同血清型,其地区分布也不同。HIV-2型的致病力或许低于HIV-1型,基因型和表型不同,HIV-2型病情发展慢,母婴传播率较低。

3. 流行概述

1981年,艾滋病首次作为一个临床实体被发现,但回顾性调查发现,20世纪70年代或更早在非洲、欧洲、海地、美国几个地区曾出现过单个病例。据估计2003年全世界HIV感染者或AIDSHIV/AIDS)病例近4000万(3400万~4600万),病例最多的是撒哈拉南部非洲地区,估计约2500万~2820万;南亚和东南亚地区460万~820万;拉丁美洲130万~190万;北美80万~100万。2003年全球AIDS病例死亡人数近310万(250万~350万);流行继续扩大,据估计新感染者近500万(420万~580万),儿童HIV/AIDS250万(210万~290万)。HIV-1型是引起世界流行的最首要的型别;HIV-2型最初在西非被发现,其他一些国家出现的病例流病学史也指向西非。

许多发扬中国家AIDS病例数较高,但报告情况不抱负,且监视检测重点是HIV感染病例而不是AIDS病例。数个发达国家,AIDS病例的危险作为和危险因素的分布在昔时10年中产生了改变。例如,虽然在美国AIDS的流行首要归于男同性恋者,但静脉吸毒(IDU)在其他象前苏联这样的国家已成为首要危险作为。

20世纪80年代中期以前,美国和其他发达国家的HIV年感染率突然下降,之后在最首要的高危人群中维持相对较低的水平。然而,撒哈拉南部非洲地区的国家感染情况严重,HIV年发病率持续在高水平。撒哈拉南部非洲外的地区,如加勒比海地区、南亚和东南亚,1549岁年龄段的人群HIV流行率较高(超过1%)。中国和印度近年来感染者增补,应给予更多的流行病学眷注。

4. 贮存宿主

人类;近年认为HIV源于黑猩猩病毒的进化。

5. 传播方式

人传人:无防备的性作为(异性或同性),刮伤皮肤或黏膜接触血液、脑脊液(CSF)或精液等体液,使用HIV污染的针头和注射器,包括静脉吸毒者共用针具,使用被感染的血或成份血,移植HIV感染的组合或器官。经过性作为感染HIV的危险性低于其他大多数性传播疾病。但如果患有其他性传播疾病,尤其是生殖器溃疡,会增补HIV感染机会。性作为传播HIV取决于性作为方式和危险性作为的产生频率,例如,在无防备情况下(不使用安全套也称无防备性作为),同时有多个性伴或性伴重叠

HIV可经母体传给胎儿(MTCT或垂直传播)。15%35%HIV阳性母亲生育的婴儿,出生时经胎盘感染。HIV感染的妇女经过哺乳感染婴儿占母婴传播的半数。对妊娠妇女给予抗逆转录病毒治疗,如使用齐多呋啶(Zidovudine)治疗可显著降低MTCT的产生。

直到1999年中,唯一能够降低围产期HIV传播的药物是齐多呋啶(Azidothymidine AZT)。采纳在怀孕14周至分娩前持续口服,分娩时静脉给药,同时在新生儿出生后前6周内口服的治疗方法,围产期传播危险降低66%AZT短程治疗能降低围产期传播危险近40%

因被针头或其他尖锐物体刺伤而直接暴露于HIV感染者血液的医务人员血清阳转率低于0.5%,远远低于同种暴露方式下乙肝病毒感染血清抗体阳转率(约25%)。不安全注射造成的传播达5%

必须重点指出HIV携带者通常是无症状的,因此携带者及其性伴不知道或许已经感染HIV

尽管有时在唾液、眼泪、尿和气管分泌物中可发现HIV病毒,但未见有报道接触这些分泌物后会产生传播。口交传播危险很难定量,但推测不高。无实验室或流行病学证据显示昆虫叮咬会传播HIV

6. 暗藏期

长短不等。虽然从感染到检测到抗体通常要13个月,但经观察从感染到诊断为AIDS的时间范围最短不到1年、最长15年或更长。婴儿感染暗藏期的中位数比成年人短。20世纪90年代中期以来,大多数发达国家越来越多地使用抗HIV治疗,减少了AIDS发病。

一些证据表明,在发扬中国家,从感染HIV到发扬为AIDS病程更短。一致性证据表明,影响从感染HIV到发扬为AIDS病程的唯一因素是产生感染的年龄:青少年和成年(男性和女性)感染者比年长感染者发扬为AIDS的速度相对慢些。疾病发展也许与不同病毒亚型有关。

7. 传染期

尚不明确,推测传染期或许从感染HIV开始到生命结束前。感染后的第1个月传染性较高,当病毒载量增高、临床表现恶化、伴其他性传播疾病(STIs)时,传染性会增补。分泌物中存在游离的或依附于细胞的病毒,因此,溃疡或炎症性STIs成为一种危险因素。

8. 易感性

不明确,但推测人群遍及易感,种族、性别和妊娠均不会影响对HIV感染或AIDS的易感性。越来越多的证据表明某些宿主个体因素,如趋化因子受体多态现象(Chemokine-receptor polymorphisms )降低易感性。患有其他STIs,尤其是生殖器溃疡会增补易感性;生殖器溃疡的产生或许与男性生殖器总体卫生情况有关,未做包皮环切术的男性易患此病。HIV和其他传染性病原体之间的交互作用引起医学和公共卫生界的眷注。此刻发现HIV首要与分支结核杆菌感染(Mycobacteriumtuberculosis)有交互作用。结核病隐性感染者如果又感染了HIV就会增补结核病的产生率,一生中患结核病的危险会增补68倍。交互作用的结果会在HIV感染升高的同时出现结核病大流行:在撒哈拉南部非洲的一些城市中,10%15%的成年人有双重感染(分支结核杆菌和HIV),20世纪90年代后期该地区结核病的年发病率增长了510倍。尚没有结论性资料显示任何一种感染,包括分支结核杆菌感染会加速HIV感染者发扬为AIDS的病程。其他与HIV感染产生不良交互作用的有:肺炎球菌感染、非伤寒型沙门菌病、恶性疟疾和内脏利什曼原虫病。

9.控制方法

A.预防办法

预防HIV/AIDS唯一有用策略就是依靠全社会及政策来改变和/或减少高危作为。

1)公众和学校的健康教学必须强调多性伴,特别是同时有多个性伴和/或性伴重叠,以及共用针具吸毒都会增补感染HIV的危险性。对于那些比较特殊的少数人群,如讲土语的人和视力、听力或其他器官有缺陷的人群,必须提供特殊的宣扬教学方式。学生必须了解幸免或减少危险作为的方法。对于学龄期人群的预防策略应考虑学生和失学者的需要和发育水平。

2)幸免性传播唯一绝对有用的方法是幸免产生性作为,或只与已知未感染者(最好是血清学证实的)且双方都是相互唯一性伴的人产生性作为。其他情况下,每次产生阴道性交、肛交或口交作为时,必须正确使用乳胶安全套。含有水溶性润滑剂的男性和女性乳胶安全套,均能减少性传播的危险。

3)增补静脉吸毒者治疗设施,减少HIV传播。引导静脉吸毒者消毒方法,展开安全针具交换名目均是有用的办法。

4HIV检测和咨询办事是一项重要的干预办法,可了解HIV感染现状、增进作为改变和HIV感染的诊断,可针对下列人群:病人或有过高危作为的人,可对其实行检测诊断;产前检查的孕妇,以诊断孕期感染,以防止垂直传播;夫妻咨询办事(已婚或婚前);健康但担心感染的匿名和/或保密性的HIV咨询、检测。

5)所有怀孕早期的孕妇均需接受咨询办事,常识和社会可行的地方,激励常规接受HIV检测,HIV检测阳性者或许希翼接受ARV治疗,无法提供的地方,可采纳办法降低婴儿的感染危险。有证据表明完全母乳喂养的传播率要小于不完全母乳喂养。

6)所有捐献的血液成份必须实行HIV抗体检测,检测阴性的才能被使用。曾有HIV感染危险作为的人不能捐献血浆、血、移植用器官、组合或细胞(包括用于人工受精的精液)。采集血浆、血、其他体液或器官的机构必须向捐献者通报上述创议,并对捐献者实行HIV检测。或许情况下,捐献的精子、乳汁或骨骼应在使用前冷藏3个月~6个月,如果HIV检测阴性,就可确定捐献时没有感染。

7)临床医生应当严刻界定输血适应症,激励自体采供血。

8)使用凝血因子及其产品时必须实行HIV筛查和HIV灭活处置。

9)处置、使用和废弃针头及其他尖锐器械时必须谨慎。医务人员应戴乳胶手套、护目镜及其他个人防备工具,幸免接触血液和体液,不小心溅到的血液应马上用肥皂和水冲洗干净。护理病人和实验操纵均需实施以上防范办法。

10WHO创议,无症状HIV感染儿童需按照疫苗免疫程序实行常规预防接种,有症状者不能接种卡介苗。所有HIV感染儿童均可接种麻风腮三联减毒活疫苗和脊髓灰质炎减毒活疫苗。

B.病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:在大多数国家AIDS是法定报告疾病,一些地区HIV感染也请求报告,属第2类(拜见本书使用指南“报告”局部)。在不请求实名报告的地方,注意保护病人隐私。

2)隔离:不需要对HIV阳性者实行隔离,隔离是无效和不当办法。对所有住院病人实施“通用防范”办法。实施对AIDS病人的特定感染所应采纳的其他防范办法。

3)随时消毒:对血液或体液污染的、被可见的血液和体液污染的排泄物和分泌物污染的设备实行消毒,使用漂白剂或可有用杀灭结核杆菌的杀菌剂实行消毒。

4)检疫:不需要。病人及其性伴不能捐献血液、血浆、器官、组合、细胞、精子或母乳

5)接触者免疫:不需要。

6)接触者和传染源告知:任何或许的时候,感染者应当明确告知性伴和共用针头者。医务人员实行告知仅限于下列情况:病例在咨询后仍拒绝告知伙伴,且医务人员包管告知不会给指征病例带来伤害。注意保护病人隐私。

7)特异性治疗:及早对感染实行诊断,考虑转院实行医学评价。查询适当药物、疗程和剂量信息,如WHOUNAIDS网站。

a)20世纪90年代中期,相对有用的抗逆转录病毒疗法在发达国家已作为常规治疗。在此之前治疗首要是针对伴随的机会性感染疾病。预防性药物包括:口服复方新诺明,佐以雾化喷他脒(Pentamidine辅助治疗,以预防卡氏肺囊虫肺炎。所有HIV感染者须接受结核菌素皮肤试验,评价是否患有行动性肺结核,发现患有行动性肺结核者须实行抗结核治疗。如果没有发现行动性肺结核,患者只是结核菌素试验阳性或虽无阳性反应但近期有过暴露,需要使用异烟肼预防性治疗12个月(持续时间可不同)。

b) AIDS须实施慢性病办理,抗逆转录病毒治疗较为复杂,应采纳药物组合疗法,如果仅使用一种药物很快会出现抗药性。药物具有毒副作用而治疗又必须终生。治疗的成功并不是指痊愈,而是指抑制病毒复制。开始或改变抗逆转录病毒治疗方案必须依据两个实验室参数:血浆HIV 病毒RNA(病毒载量)和CD4+细胞计数,同时对病人的病情实行评价。实验室结果可提供病人病毒学、免疫学及评价发扬为AIDS危险性的重要信息。一旦决定实施抗逆转录病毒治疗,就应以最大限度抑制病毒复制为目的。一般来说,首先使用的应当是一种蛋白酶抑制剂和2种非核苷逆转录酶抑制剂。也可用其他疗法,但通常不是最佳的方案。青少年和孕妇应采用特殊治疗方案。

c)全世界的医疗机构都要实施防范医疗用具传播HIV的办法,将危险性降到最小。对有或许暴露于HIV污染的血和其他体液的人员尤其是医务人员的办理较为复杂。在实施“暴露后预防(PEP)”前应考虑:暴露的性质、暴露者是否怀孕、当地HIV毒株的抗药性。到1999年底推荐使用PEP治疗方案:基础方案是对大多数HIV暴露者使用2种药物(齐多呋啶和拉米呋啶,Zidovudine Lamivudin),疗程4周;扩大方案添加了蛋白酶抑制剂(印地那韦或那非那韦,Indinavir Nelfinavir),针对的是具有增补传播危险的暴露、或已知(怀疑)当地产生一起或多起PEP治疗抗药性情况。医疗机构应制定方案,有利于暴露后的办理及报告。

C.流行时的控制办法

HIV此刻呈大流行,非洲、美洲、东南亚和欧洲报告大量HIV感染者。有关预防办法拜见9A局部。

D.灾害的潜在影响

济急人员和所有医务人员应实施相同的“通用防范”办法。如因未使用乳胶手套,皮肤表面接触血液应当马上冲洗干净。当实行或许被血液或体液喷溅操纵时,应穿戴面罩、护目镜和防备服。紧急输血时,应使用经HIV抗体筛检的血,如果不能检测捐献的血液时,只能使用无HIV感染高危作为者的血液,最好捐献者能提供以前HIV检测阴性的报告。

E.国际办法

联合国艾滋病规划署(UNAIDS)承担协调联合国行动;WHO不赞成对外国游客入境时实行AIDSHIV检测的办法。

 

 

                                                                                        摘自美国威尼斯人棋牌网站《传染病控制手册》第18版


 


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