水痘∕带状疱疹
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水痘∕带状疱疹                                  ICD-9  052-053; ICD-10  B01-B02

Chickenpoxherpes zoster

(VaricellaShingles)

 

1.根本特征

水痘是一种急性、全身性、病毒性疾病,突起低热、轻微的全身症状和皮肤斑疹,斑丘疹数小时,水疱34天,留下颗粒状结痂。水疱呈单房性,刺破可萎陷,与天花多房性、非萎陷性的水疱不同。皮疹常相继分批出现和成熟,各时期损害可同时存在,身体遮盖部位比暴露部位皮损更多。头皮、腋窝、口腔黏膜、上呼吸道黏膜和眼结膜多见;刺激部位如有晒斑、尿布湿疹部位更易出现。有时皮损很少,不容易发现。轻型的、非典型的隐性感染也有产生。偶尔尤其是成人水痘,发热和全身症状可很严重。尽管水痘是一种常见的儿童良性疾病,很少被定为重大的公共卫生问题,但水痘带状疱疹病毒可引发肺炎或脑炎,有时留有长期的后遗症甚至死亡。水泡的继发细菌感染可造成面部疤痕,或引起坏死性筋膜炎或败血症。

在美国,儿童水痘病死率(59岁年龄组1/10万)低于成人(1/5000)。严重并发症包括肺炎(病毒性和细菌性)、继发性细菌感染、出血性合并症(hemorrhagic complications)和脑炎(encephalitis)。急性白血病儿童,包括那些化疗后症状缓解的儿童,发扬成播散性水痘的危险性增补,病死率为5%10%。出生后510天的婴儿患水痘,与那些母亲分娩前5天或分娩后2天内患水痘的新生儿一样,易发扬成严重的全身性水痘;在有用的抗病毒药物使用前,新生儿病死率达30%,现在或许下降很多。0.7%的先天性水痘综合征病例与怀孕早期感染有关,孕期第1320周内感染危险性有2%。在发现Reye综合征与阿司匹林治疗病毒感染有关前,水痘常是Reye综合征的前兆。

带状疱疹(Herpes zostershingles)是暗藏在脊髓后根神经节中的水痘病毒再激活所致的局部表现,周围有红晕的小水疱局限在由单个或一组相干的脊髓后根神经丛感觉神经所支配的皮肤范围内。皮损沿神经分布,不按期分批出现,从组合学上说,带状疱疹皮损与水痘皮损一样,但常为单侧,位置较深,较集聚。常有剧痛和感觉异常,可引起持久性神经损伤,如颅神经麻痹、对侧偏瘫、带状疱疹结膜炎后的视力缺损。将近有15%的带状疱疹病人病变所累及的皮区,存在疼痛或机能异常(带状疱疹后神经痛),持续时间至少数周,有时甚至终身。带状疱疹和带状疱疹后神经痛发病数随年龄增补而上升,有些证据表明,约10%经过恶性肿瘤治疗的儿童易于患带状疱疹,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者也同样易患本病。不仅免疫抑制和那些被诊断为恶性肿瘤的患者,而且那些在其他方面损害较少的患者,均可出现广泛的、超出受累神经支配皮区范围的水痘样皮损。子宫内感染和2岁前患水痘也与早期患带状疱疹有关。偶尔带状疱疹后可出现短暂的水痘样皮疹,但水痘后出现继发性带状疱疹很罕见。

实验室检测,如电镜检测病毒、细胞培养分离病毒、FA检测病毒抗原、PCR检测病毒DNA、血清检测抗体上升等试验,不是常规需要的,但对疑难病例的诊断和流行病学科研很有用。在疫苗接种时期,应鉴定病毒株(如证实种苗者患带状疱疹是由疫苗株引起的,还是由野毒株所致)。此刻已有多种商业用抗体检测试剂盒,但对于免疫接种后抗体检测还不够敏感。从皮损基底部刮下的碎屑用吉姆萨染色,可检测出多核巨细胞;牛痘苗引起的皮损,不能检出多核巨细胞,但单纯性疱疹感染的皮损可检出。这种现象对水痘感染并不是特异性的,因此快速直接荧光抗体检测限制了该方法的临床检测价值。

2.病原体

人类α疱疹病毒3[Human (alpha) herpesvirus 3],即水痘带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV),是疱疹病毒属(Herpesvirus)中的一种。

3.流行概述

全球性分布,人类遍及可感染人类α疱疹病毒3。在温和气候下,至少90%的人群15岁前、95%成年早期前感染水痘。在温带地区,水痘常产生在冬季和早春。热带国家水痘流行情况与气候温和地区的不同,成人病例更多。带状疱疹老年人中更遍及。

4.贮存宿主

人类。

5.传播方式

经过以下方式实现人传人:直接接触:水痘患者飞沫、水痘和带状疱疹患者水疱液或呼吸道分泌物的空气传播;间接接触:经过接触新近被感染者水疱和黏膜分泌物污染的物品。与牛痘和天花不同,水痘皮损形成的结痂无传染性。水痘是最易传播的传染病之一,尤其是在出疹的早期;带状疱疹的传播率较低(水痘血清检测阴性的带状疱疹患者接触者,可患水痘)。暴露于水痘80%90%易感者可感染。

6.暗藏期 

23周,通常1416天。水痘被动免疫(拜见9A2)者和免疫缺陷者,暗藏期可延长。

7.传染期

出疹前5天(常为12天)到所有皮损结痂(常5天)为止。免疫力改变的病人,传染期或许被延长。易感者续发率为70%90%。带状疱疹患者出现脓疱皮损后1周内,可有传染性。易感者暴露后的1021天内应考虑有传染性。

8.易感性 

未感染水痘的人群遍及对水痘易感,通常成年患者的症状比儿童重。感染后可获得长久免疫力,免疫功能优良者几乎不会出现第2次发病,但也有报道,亚临床再次感染常见。病毒保持潜隐性感染,约15%成年人数年后可再发带状疱疹,儿童有时也可产生。

未免疫母亲的新生儿和白血病患者患水痘,病情可较重、病程长,甚至死亡。成人肿瘤患者尤其是淋巴组合癌、用或未用类固醇治疗的免疫缺陷患者和那些用免疫抑制剂治疗的患者,患局部和播散性严重带状疱疹的频率增补。

9.控制方法

A.预防办法

1)日本、韩国、美国和一些欧洲国家,水痘减毒活疫苗已经获得了使用许可。1218个月儿童的常规免疫和12岁前未患过水痘的儿童,推荐使用剂量为0.5ml,一次皮下注射(SC)6年随访结果显示这种疫苗对儿童总保护效力估计值为70%90%。如果一个免疫者确实患了“继发性免疫失败型水痘”,常为轻型病例,很少有皮损≤50%,常无水疱),低热或不发热,病程短。尚无充分的证据表明儿童和成人接种水痘疫苗可诱导对带状疱疹免疫力。接触水痘患者3天内接种水痘疫苗,或许有预防作用,或者至少可减轻疾病的严重程度。

13岁以上的易感者同样推荐使用水痘疫苗,如那些儿童期没有患过水痘的人(甚至血清学检测显示实际上已经感染过的人)。接种疫苗,不需经血清学检测证实是阴性。成人接种水痘疫苗优先人群包括:那些极有或许产生严重并发症的密切接触者、生活或工作在适合水痘传播环境中的人群(如幼教老师、护工、社会公共队伍中的办事对象和工作人员)、或可产生传播地方的人群(如:大学生、劳教机构的犯人和工作人员、军人)、育龄期非妊娠妇女、青少年、家中有儿童的成人和国际旅行者。

免疫功能低下者,包括晚期人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,一般禁用水痘疫苗,其他禁忌症包括有对疫苗任何组成成分(包括新霉素)过敏史、妊娠(水痘疫苗理论上对胎儿有危险,疫苗接种后4周内应幸免怀孕)、实行性严重疾病和晚期免疫功能紊乱。

除了病情稳固、缓解的急性淋巴性白血病患者外,正在实行全身性类固醇治疗(成人剂量>20mg/每天, 儿童每天>1mg/kg)被认为是接种水痘疫苗的禁忌症,近亲家庭成员中有先天性免疫疾病家族史是相对禁忌症。在那些水痘成为公共卫生和社会经济问题的国家,如果能负担得起免疫费用,疫苗接种覆盖率能稳固地高达85%90%,可考虑将水痘列为常规儿童免疫。13岁以上的人群需接种2剂量水痘疫苗,间隔48周。

现已观察到2%4%儿童和约5%的成人,疫苗接种部位或其他部位出现过轻型水痘样皮疹。接种疫苗后,偶尔产生的轻症带状疱疹,表明此刻使用的疫苗株可产生有后来被激活或许的暗藏感染,虽然这种情况的产生率似乎比自然生病的产生率低。免疫力持续时间尚不详,但是抗体至少可持续存在10年;存在野毒株病毒循环的情况下,抗体可持续存在。

2)为保护不能实行免疫接种的高危人群,如:未免疫的新生儿和免疫功能低下者,对其家庭成员或其他密切接触者实行免疫接种,以幸免暴露本病。

3)如果在暴露后96小时内接种水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG),用VZV抗体滴度高的正常献血者血浆制备,能有用地改变发病情况或预防发病(拜见9B5)。

B.病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:许多国家不需要报告。199911全美开始必须报告水痘相干死亡病例,属第3类(拜见本书使用指南“报告”局部)。

2)隔离:未免疫患儿一般在水疱干燥结痂后5天,继发性免疫失败患儿在小水疱干燥结痂后14天,才能去学校、医疗机构、急诊室或公共场所;成人患者不要去工作场所,幸免与易感者接触。在医院,因为免疫功能低下的易感患者有患水痘的危险,应采纳“严刻隔离”办法。

3)随时消毒:对被鼻咽部排泄物污染的物品实行消毒。

4)检疫:通常不实行检疫。然而,必须对那些最近有过明确暴露史的易感儿童实行医学观察;接受类固醇治疗或免疫功能低下者如果有明确接触史,存在被传染的危险,其检疫期至少持续到暴露后1021天(如果接种了水痘带状疱疹免疫球蛋白者检疫期延长到28天)。

5)接触者的保护:暴露后3天内,甚至延长到5天内接种水痘疫苗,可预防发病或减轻疾病的严重程度,因此,推荐易感者暴露后接种水痘疫苗。

易感者与病人密切接后96小时内,接种水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG),可预防发病或减轻病情。在美国一些县,水痘高危暴露人群、分娩前5天或分娩后2天内患水痘母亲所生的新生儿可接种。不能包管孕妇接种VZIG能成功预防胎儿先天畸形,但能减轻孕妇水痘病情的严重程度。

水痘暴露者在暴露1周内使用抗病毒药物,如阿昔洛维(acyclovir),可预防发病或减轻病情,剂量:每天80 mg/kg,分4次服用。此刻尚无食物疗法可推荐用于预防。

6)接触者和传染源调查:传染源或许是1例水痘或带状疱疹病例。为了控制和预防暴发,所有的接触者,尤其是不宜实行暴露后免疫者,应马上考虑使用水痘带状疱疹免疫球蛋白;有传染性的病人要隔离至所有的皮损结痂;适宜疫苗接种的暴露易感者应该马上接种疫苗以预防和控制疾病的暴发流行。

7)特异性治疗:阿糖腺苷(vidarabine、阿昔络维(acyclovir治疗水痘-带状疱疹感染都有用,一般治疗水痘选择阿昔洛维。口服伐昔洛韦(valacyclovir或泛西洛维(famciclovir治疗带状疱疹有用,且耐受性优良。这些药有助于缩短感染期,且或许缩短带状疱疹后神经痛时间,对一般的老年患者还可缩短症状期和带状疱疹疼痛期,尤其是在出疹后24小时内及时服药者。

C.流行时的控制办法

水痘暴发疫情常产生在学校或其他公共机构,这些病例病程或许延长,小水疱破裂,产生并发症。有传染性的病例应该隔离,易感接触者马上实行免疫接种(或创议找他们的保健医生给予接种)。不能实行免疫接种者,如孕妇易感者和患严重疾病(如上所述)的高危人群,应该马上考虑给予水痘带状疱疹免疫球蛋白。

D.灾害的潜在影响

在产生紧急事件,住宿条件差的情况下,拥挤群居的儿童中或许产生水痘暴发。

E.国际办法

拜见C


摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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