白 喉
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白喉                                              ICD-9 032;ICD-10 A36

DIPHTHERIA

 

1.根本特征

一种急性细菌性疾病,首要侵犯扁桃体、咽、喉、鼻,偶尔侵犯其他黏膜或皮肤,有时侵犯结膜或阴道。本菌释放的特异性细胞毒素可引起特征性的损害,即不对称周边炎性的假膜。咽或咽扁桃体白喉在喉部有由轻至重的疼痛,并伴有颈部淋巴结一定程度的肿大和触痛,中度和重型病例出现标志性的颈部肿胀和水肿并扩展到气管黏膜,进一步发扬可造成气道阻塞。鼻白喉可表现为轻型和慢性,伴单侧流涕和表皮脱落。隐性感染(寄生)多于临床病例。发病1周后,毒素可引起心肌炎伴心脏传导阻滞和实行性充血性衰竭。远期影响,包括与格林-巴利综合征相似的神经病变。皮肤白喉的损害形态多样,难以与脓疱病相区别,也或许就是脓疱病的一局部;毒素的外周影响通常不明显。非皮肤白喉病死率为5%10%,在50年间变化很小。

在对细菌性(特别是链球菌)和病毒性咽炎、急性坏死溃疡性龈炎(奋森咽峡炎)、传染性单核细胞增多症、口腔梅毒和念珠菌病实行鉴别诊断时,应警惕有白喉的或许。

初步诊断依赖于观察到不对称的灰白色假膜,特别是当假膜延伸至悬雍垂和软腭,并同时伴有扁桃体炎、咽炎或颈淋巴结病或血性鼻涕时。损害的细菌学检查可用以明确诊断。如果强烈怀疑白喉,在等待进一步结果时应开始抗生素和抗毒素的特异性治疗,即使实验室结果是阴性。

2.病原体

白喉棒状杆菌可分为轻、中和重生物型。当细菌被含有白喉毒素tox因的噬菌体感染时,才会产生毒素。无毒菌株很少造成局部损害,但与感染性心内膜炎的关系越来越密切。

3.流行概述

该病产生在温带地区较冷的月份,首要侵袭15岁以下无免疫的儿童,没有接受免疫接种的成年人也常产生。在热带,季节性不太明显;隐性的、表皮和伤口白喉病例很常见。1990年,俄罗斯产生白喉大暴发,随后传播到前苏联的所有国家和蒙古。导致此次暴发的危险因素,包括因成人疫苗诱导免疫力下降所致的成人易感性增补。因接种禁忌症处置不当、反对接种疫苗的作为和社会经济条件下降所造成的儿童免疫接种覆盖不完整。流行在1995年达到高峰后开始下降;此次流行造成超过15万例的报告病例和5000死亡病例(19901997年)。19931994年,厄瓜多尔产生一起约有200个病例的暴发,其中半数病例15岁及以上人群。在这两次流行中,经过展开群体性免疫接种行动而控制住了疫情。

4.贮存宿主

人。

5.传播方式

接触病人或携带者;接触被感染者破损处流出的体液污染的物品更为罕见。生牛奶已经成为病原体的载体。

6.暗藏期

通常25天,偶尔更长些。

7.传染期

不定,直到具毒力杆菌从排出物和破损处消失为止;通常2周或稍短,极少超过4周。有用的抗生素治疗能够迅速终止排菌。慢性携带者虽然罕见,但却可排菌至半年或更长时间。

8.易感性

婴儿有来自母体的被动免疫,但这种免疫通常在出生后6个月前消失。病例或隐性感染者通常(但并不总是)能够诱导产生终生免疫。类毒素产品的免疫接种,能够产生长期但不是终生的免疫。在美国的血清学调查显示,40%以上的成年人血液中缺乏具有保护水平的抗毒素;在澳大利亚、加拿大和欧洲一些国家也发现免疫水平下降。这些年龄较大的成年人中多数人或许有免疫记忆,在暴露之后能起到保护作用。抗毒素免疫可防止全身性疾病,但不能防止细菌在鼻咽部寄生。

9.控制方法

A.预防办法

1)健康教学非常重要:教学公众,特别要告知低年龄儿童的家长,白喉的危害及主动免疫的必要性。

2)唯一有用的控制办法是广泛展开白喉类毒素的主动免疫。预防接种应在婴儿期开始,疫苗成分中应包括白喉类毒素、破伤风类毒素和无细胞百日咳菌体抗原(DTaP,美国的首选疫苗)或全细胞百日咳疫苗(DTP)。也可选择白喉和破伤风类毒素、全细胞百日咳菌和B型流感嗜血杆菌(DTP-Hib)四联疫苗。

3)推荐发扬中国家的接种程序至少包括3个剂量的基础免疫,分别在婴儿出生后第61014周肌肉注射,在18个月至4岁间增强接种DTP一次。下列推荐程序适用于产业化国家(一些国家或许推荐不同年龄或不同的剂量)。

a)对7岁以下儿童:

一系列组合其他抗原的白喉类毒素基础免疫,如DTaPDTP-Hib。头三针从婴儿出生后68周开始,每针间隔48周,三针结束后612个月给予第四针。本程序不能因某限定针次的推迟而重新开始免疫。第五针在入学前46岁时接种,如果第四针是在4岁后接种的,那么第五针就不是必须要接种的。如果对DTP中百日咳菌苗的成分有免疫禁忌症,可用儿童用白喉和破伤风类毒素二联疫苗(DT)替代。

b) 7岁和7岁以上者:

由于随着年龄增长副反应增多,因此7岁以后通常会使用一种浓度降低的白喉类毒素制剂(成人Td)作为增强免疫。对以前从未免疫者,创议3针基础免疫采用吸附破伤风白喉类毒素二联疫苗(Td),前2针间隔48周,在第2针接种后6个月~1年接种第3针。瑞典的有限数据提示,这种方案对多数成年人不能诱导产生保护性免疫抗体水平,需要增补额外的剂量。

c)  以后应每10年增强1Td,以维持主动保护作用。

4)应努力采纳特殊办法包管暴露于病人的高危人群,如卫生工编辑,得到全程免疫,且每10年增强一剂破伤风白喉类毒素二联疫苗Td)。

5)尽管免疫反应或许不是最抱负的,但对于严重免疫功能低下者或HIV感染者也需要用与具有正常免疫功能者相同的程序和剂量实行白喉的免疫接种。      

B. 病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:很多国家法定报告病例,属第2类(拜见本书使用指南“报告”局部)。

2)隔离:对咽白喉实行“严刻隔离”,对皮肤白喉实行“接触隔离”,直至咽部和鼻(皮肤白喉的皮肤破损处)间隔不小于24小时、抗生素治疗停止后不少于24小时的两次培养白喉杆菌均呈阴性才能解除隔离。无法实行培养的地方,对病人隔离或许要持续到适当的抗生素治疗14天之后方能解除(拜见 9B7)。

3)随时消毒:对病人接触过的所有物品和被分泌物污染的物品实行消毒。实施终末清洁办法。

4)检疫:职业涉及到处置食物(尤其牛奶)或者与未免疫儿童有密切联络的成年接触者应调离工作岗位,直到按下列方法治疗和细菌学检测证实他们不是携带者为止。

5)接触者的办理:所有密切接触者都应实行鼻和咽部采样培养,连续监视检测7天。创议对所有家庭暴露者,无论免疫状态如何均给予单剂量苄星青霉素(肌肉注射,剂量拜见9B7)或红霉素(口服,儿童40 mg/kg/d,成人1g/d710)。加工食物或为学校儿童工编辑应离开工作岗位或学校,直到被证实他们不是携带者。有免疫史者如果上次接种已超过5年,应增强1剂白喉类毒素;对无免疫史的接触者应实行基础免疫;按照接触者的年龄,分别采用Td, DT, DTP, DTaPDTP-Hib疫苗。

6)接触者和传染源调查:在已经采纳9B5办法的条件下,如果在除密切接触者以外的人中经过鼻和咽拭子培养来搜索携带者,是无效和没有意义的。

7)特异性治疗:如果只有马源抗毒素(马血清制剂),应在使用前实行过敏性试验(皮肤或眼试验)。如果依据临床发现强烈怀疑白喉,在经过试验排除过敏、采集细菌学标本后,不必等待结果(在美国的电话是404-639-8255404-639-2888)就马上给予每日单剂量的抗毒素(对鼻前白喉使用抗毒素2万U,对病程长于3天的,给予10万U抗毒素),肌肉注射,连续使用14天。抗生素不能作为抗毒素的替代,创议用普鲁卡因青霉素G 肌肉注射(儿童2.55万U/kg/d;成人120万U/kg/d, 2次),或肠外红霉素(4050 mg/kg/d;最大剂量2g/d),直到病人能够顺遂吞咽为止。此刻可用4剂次口服红霉素或口服青霉素V(每天4次,每次125250 mg)替代推荐的14天总疗程。已经发现一些红霉素耐药株,但是还不常见,尚不能构成一个公共卫生问题。较新的大环内酯类抗生素,包括阿奇霉素和甲基红霉素,尚无法提供其潜在优点超过红霉素的证据。带菌者预防性治疗:推荐使用单剂量的苄星青霉素G(肌肉注射6岁以下儿童每人60万U;6岁及以上120万U)或者红霉素710(口服,儿童40 mg/kg/d,成人1g/d)。如果培养呈阳性,则按病人实行治疗。

C.流行时的控制办法

1) 对或许受累人群的绝大多数实行免疫,特别是婴儿和学龄前儿童。出现累及成年人的流行时,对大多数人受累人群或高危人群实行免疫。1个月后再接种一剂,使上述接受种者至少得到两次免疫。

2)发现密切接触者,确定高危人群。在有合适条件的地方,对报告病例迅速展开现场调查,以核实诊断并确定白喉杆菌的生物型和毒力。

D.灾害的潜在影响

当社会或自然条件造成易感人群(尤其婴儿和儿童)拥挤时会出现暴发。大规模的易感人群流动经常产生暴发。

E.国际办法

旅游或穿越常产生咽白喉或皮白喉国家者,如有必要,应接受基础免疫或对既往有免疫史者实行Td增强免疫。

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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