疟 疾
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疟疾                                        ICD-9 084;ICD-10 B50-B54

MALARIA

 

1. 根本特征

一种寄生虫病。人类4种类型疟疾临床症状非常相似,如没有实验室检查一般难以区分。疟疾早期发热类型与很多其他疾病(如细菌性、病毒性和寄生虫性疾病)的早期症状相似。即使检出疟原虫,特别是在疟疾高发区,并不一定意味着疟疾就是病人所患的唯一疾病(例如早期黄热病、拉沙热、伤寒)。最严重的疟疾感染即恶性疟(ICD-9 084.0, ICD-10 B50)通常可呈多种临床表现,出现如下一种或几种症状:发热、寒战、多汗、厌食、恶心、疲倦、头痛、肌肉和关节痛、咳嗽和腹泻。通常几天后产生贫血和/或脾肿大。如果不采纳适当的治疗办法,可发扬为重症疟疾,其最重要的表现为:急性脑病(脑型疟)、严重的贫血、黄疸、肾衰(黑尿热)、低血糖、呼吸窘迫、酸中毒、以及较罕见的凝血障碍、休克等。近期从热带地区回来且无免疫力的人出现昏迷和其他中枢神经系统症状,有或许是由重型疟疾引起。对于恶性疟,即使是轻症病例,及时治疗非常重要,因为病人或许会迅速出现不可逆的并发症;在未治疗的儿童和无免疫力成人病例中,该病病死率能达到10%40%,甚至更高。

其他几种人疟,如间日疟(ICD-9 084.1, ICD-10 B51)、三日疟(ICD-9 084.2, ICD-10 B52)和卵形疟一般不危及生命。起病时有不适,体温在几天内缓慢上升,接着开始寒战,体温快速上升,通常伴头痛、恶心,末期大汗淋漓。经过一段不发热的间隔后,寒战、发热和出汗再次循环出现,一般每天、每2天或每3天重复1次。原发感染的爆发如未经治疗其爆发可持续1周至1个月或更长,并伴随虚脱、贫血和脾肿大。对于间日疟和卵型疟,在无原虫期后病人常出现不按期的复发可持续达5年之久。三日疟感染后或许终身带虫,并或许伴有或不伴有反复发热。

具有局部免疫力或经过预防性服药的人或许会出现不典型的临床表现,暗藏期也比较长。

血涂片中检出疟原虫可作实验室确诊。或许要每隔1224小时实行1次镜检,因血液中疟原虫密度变化很大,且由于近期或积极采纳治疗办法,病人血涂片中经常检不出疟原虫。已建立几种检测方法,其中最有前景的检测方法是血中疟原虫抗原快速诊断检测法。PCR检测法最敏感,但一般的诊断实验室不能展开;IFA或其他检验方法可检测抗体,一般抗体在感染1周后可出现,但能持续数年,提示既往感染,因此抗体检测对现症病人无诊断意义。

2. 病原体

恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)、间日疟原虫(P. vivax)、卵形疟原虫P. ovale)、三日疟原虫(P. malariae);原虫分无性增殖和有性增殖阶段。流行区混合感染并不少见。

3. 流行概述

在大多数温带和一些亚热带国家已很少产生疟疾地方性流行,但在许多热带和亚热带地区仍然是危害健康的首要疾病。每年在全世界有超过100万人死于该病,大多数死亡病例为非洲儿童,疟疾高度传播的地区首要是整个热带非洲、太平洋西南地区、南美丛林地带(如巴西)、东南亚及印度次大陆的局部地区。卵形疟首要产生在撒哈拉南部非洲地区,该地区间日疟发病很少。

4-氨基喹啉类药(4-aminoquinolines,如氯喹,Chloroquine)和其他抗疟药(如磺胺-乙胺嘧啶和甲氟喹)耐受的恶性疟原虫分布在热带地区或两半球,首要在AMAZON地区、东南亚、东非地区,且非洲中、西部地区的耐受性持续增补。抗氯喹的间日疟分布于印尼和巴布亚新几内亚,在圭亚那、缅甸及所罗门群岛已有报告。一些处于肝脏期的间日疟原虫株也表现出对伯胺喹啉(Primaquine)治疗的抗性。自20世纪80年代中期以来,在美国曾产生若干起地方获得性疟疾。有关抗药性疟疾的最新消息每年由WHO的国际旅行与健康栏目公布(ISBN 92 4 158028 3http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241580283.pdf),也可从美国疾病预防控制中心疟疾处(Malaria Section, CDC)获得,或查看http://www.cdc.gov/ travel

4. 贮存宿主

人是人疟疾的唯一重要贮存宿主,但常见的人三日疟宿主是非洲猿,美洲猴也有或许。非人灵长类动物可自然感染某些疟疾,尽管自然传播给人现象罕见,但试验科研提示可感染人。

5. 传播方式

经过具有传染性的雌性按蚊的叮咬传播,大局部按蚊在夜间吸血,也有一些重要的按蚊在黄昏或早晨叮人。当雌按蚊摄取了有性繁殖期的疟原虫(即配子体)后,雌雄配子体就会在按蚊胃内结合成动合子,然后穿过胃壁并在胃壁外层形成卵囊,卵囊内发育出数以千计的子孢子,这个过程需要835天,时间的长短取决于原虫的种类及所处的温度。这些子孢子成熟后穿出卵囊转移至按蚊的唾液腺并具有传染性,当按蚊再次叮咬吸血时,子孢子就随唾液加入人体。

在易感宿主体内,子孢子加入肝细胞后发育成红细胞外裂殖体。当这些裂殖体发育成熟后,随着被感染的肝细胞破裂加入血循环,到达血液循环的无性裂殖子侵入红细胞,在那里完成循环性的生长增殖。多数裂殖体发育为无性裂殖体,从滋养体变成成熟的红细胞内裂殖体,在4872小时内破坏红细胞,释放出830个裂殖子(释放的数量取决于疟原虫的种类)入侵其他的红细胞。每个周期随着大量红细胞内裂殖体的破裂释放即引发临床症状。在被感染的红细胞内,一些裂殖体可发育为雄性或雌性配子体。

从按蚊叮咬感染到厚血膜片检出疟原虫期间叫“潜隐期”,恶性疟一般为612天,间日疟和卵形疟为812日,三日疟为1216日。有些间日疟原虫感染首次爆发或许会在612个月再次爆发。对于间日疟和卵形疟,其配子体在血液中出现通常在原虫血症后3天内,恶性疟多在10天后出现。在肝脏内,间日疟和卵形疟的一些子孢子会变为休眠体(休眠子),这些休眠体在肝细胞经数月或数年发育成熟而造成复发。恶性疟和三日疟没有这种现象,这2种疟疾的再次爆发(称为再燃)通常是治疗不彻底或感染耐药型原虫所致。对于三日疟,少量寄生在红细胞内的原虫会暗藏很多年,在以后某个时间实行增殖并造成临床症状的再次出现。

注射或输入被感染的血液、或使用被污染的针头和注射器(例如注射毒品者)也或许会传播疟疾。先天性传播非常罕见,但是孕妇比其他人更容易感染恶性疟(也或许是其他种类的疟原虫)。在疟疾高发地区,恶性疟可感染胎盘,造成婴儿出生体重低及孕妇贫血,后者有时还会很严重。在疟疾低发地区,孕妇也有患严重疟疾的危险,导致流产或早产。

6. 暗藏期

暗藏期指从感染性叮咬至出现临床症状的时间:恶性疟约为914天,间日疟和卵形疟约为1218天,三日疟约为1840天。某些间日疟原虫(大多来自温带地区)的暗藏期或许达810个月或更长。经过输血感染的疟疾,暗藏期取决于输入的原虫量,通常较短,但也有延续到2个月左右的。使用药物剂量不足,比如预防性服药或许会导致暗藏期的延长。

7. 传染期

只要人的血液中存在有传染性的配子体,就有或许传染给蚊子,传染性取决于疟原虫的种类和治疗的效果。未经治疗或未彻底治疗的患者,可成为蚊子的传染源,三日疟可长达数年,间日疟可达5年,恶性疟一般不超过1年。蚊子可终生保持传染性。只要患者循环血液中存在疟原虫无性裂殖体(三日疟可持续40年以上),就可造成输血型传播。储存的血液可保持至少1个月的传染性。

8. 易感性

除了具有某些遗传特质的人外,人类遍及易感。在高流行地区,成人由于多年一直被感染性的按蚊叮咬,或许对该病有耐受性或不出现临床表现。非洲的很多土著人对间日疟有自然抵抗力,这与他们的红细胞缺乏Duffy因子有关。另外患有镰状细胞 (杂合子)疾病的人在感染恶性疟后出原虫血症较少,因而也较少出现严重的病情。患有镰状红细胞疾病的纯合子者,患恶性疟尤其是贫血的危险性增补。感染HIV的人增补了恶性疟疾感染的危险性并易出现严重临床表现。

9. 控制方法

在地方性流行区要控制疟疾,就要对所有病例实行及早、有用的治疗,并按照当地的情况选择有用的预防办法。

对所有病人迅速有用地治疗是减少重症疟疾和防止死亡的关键。在低流行地区,这些办法还可减少传播。在高流行地区,通常儿童是高危险人群,而这些地区标准的卫生保健服务通常不健全,需要对病人在家里或附近实行治疗。耐药性正逐渐成为一个大问题,故选择对当地有用的药物非常重要。对于恶性疟,为了延长药物的使用时间,此刻遍及推荐使用联合抗疟药疗法,尤其是青蒿素类(Artemisinin)复方药物。

原则上最好能实行确诊,但在高流行区确诊对儿童来说作用不大,因为无论是否出现临床症状,他们都或许都是疟原虫携带者,所以一旦产生急性发热时就应得到治疗。

A.预防办法

. 局部社区办法

 1)经杀虫剂处置蚊帐法(ITNs)是预防疟疾最遍及有用的办法。尽管人们是在蚊子开始叮咬行动后才去睡觉的,但是这种局部的防备还是有作用的。儿童通常是最易感的,一般睡得也较早。直到最近,在很多受感染人群中很少使用或不使用蚊帐,但从20世纪90年代中期起,经过增强公众和个人的健康增进,即使在温度高、住房拥挤和使用成本仍然较高等不利因素情况下,还是在不少地区教学公众使用蚊帐。人们最乐意使用的蚊帐是用聚酯或其他合成材料做成,这些蚊帐至少要有100尼尔的强度,且网格的大小至少要有156 /英寸2 (大约25/cm2)。蚊帐的下摆要小心的压在床垫或床席下面,按照疟疾的季节性、蚊帐的拆洗习惯及杀虫剂型号的不同,每年应重复使用除虫菊脂类杀虫剂处置12次。此刻有工厂已处置过的蚊帐,但对公共卫生名目来说,要取得较高的蚊帐再处置率是一个重大挑战。有一种品牌的预处置蚊帐是利用一种浸泡技艺使杀虫剂溶进蚊帐,即便清洗药效也可保持5年左右。其他类型的产品(比如用2种杀虫剂预处置蚊帐以防止耐药性)也正在研制中。

2)室内滞留喷洒杀虫剂法(IRS)是一种针对成蚊的防治方法,用途广泛。这种对蚊子在室内或许停留的表面实行药物喷洒的方法是最有用的,应选择在流行季节或流行高峰期间,当人们处在房屋内或周围时使用。在目标区域内药物喷洒的覆盖率一定要高:与ITN法相比,IRS法对于一个家庭的水平来说是无效的。首先必须查明蚊子对杀虫剂的敏感性,按照流行病学和昆虫学数据正确使用杀虫剂,用IRS法灭蚊非常有用,特别是在疟疾流行不稳固(如高度季节性或无规律性传播)和呈流行的地区。如何实施是该方法最重要的制约因素:在人口稀少、地形复杂的地区,每年要喷洒12次,逐年实施将造成办理上的困难,使得随着时间的推移喷洒杀虫剂逐渐失去了吸引力。DDT是用于这一目的最低价最有用的杀虫剂之一,但由于使用不当或许对环境带来的负面影响,依据斯德哥尔摩持久性有机污染物公约的限定,请求尽量采用其他有用的产品或方法以减少对DDT的依赖性。合成除虫菊酯杀虫剂常被用以取代DDT,该杀虫剂作用时间持续通常较短,因此对环境的负面影响也较低。

3)经过消除蚊子的孳生地,如填埋或排空天然或人工沟渠,或加快水流速度,以控制蚊子的幼虫,现在这些鬼蜮伎俩在疟疾持续流行地区的防治作用有限。使用化学和生物的方法(如食幼虫的鱼类)控制水库蚊幼虫的效果同样有限,因为在热带地区很难获得减少疟疾传播流行所需要达到的杀虫覆盖水平。尽管如此,这些方法在某些情况下仍具有辅助作用,例如在干燥地区、沿海市区及难民营等。

4)在恶性疟中高度流行地区,采用足量抗疟药物实行间歇的预防性治疗是降低孕妇患病非常有用的方法。该种方法在非洲被推广,但是在其他地区使用有限,局部原因是由于这些地方的流行强度较弱,另外是由于疟原虫对唯一确认的用于该治疗的磺胺多辛-乙胺嘧啶(Sulfadoxine-pyrimethamine)遍及产生了耐药性。

5)在疟疾易于流行地区,疟疾监视检测系统应实行周报告,同时监视检测当地与流行相干的重要因素,例如气象和环境条件及人口流动信息。应该使用国家疟疾控制规划推荐的病例监视检测定义,至少必须区分确诊病例和非确诊(疑似)病例。

在非流行地区,应该询问献血者既往疟疾感染史、或在疟疾流行地区旅游或居住的历史。在多数非流行区,曾在疟疾流行区旅行的旅游者,若未服用抗疟药且无任何临床症状,可在归来6个月后献血(在美国为1年)。在疟疾流行地区长期访问(超过6个月)、使用过抗疟药且未感染疟疾的人,或访问者本身来自疟疾流行区,在他们停用抗疟药且离开流行区3年后仍然无任何临床症状才准许献血。从曾经或正在流行三日疟的流行区回来的移民或游客,或许会成为很多年内输血传播疟疾的传染源。这样的三日疟地方性流行区有美洲、热带非洲、西南太平洋地区、南亚和东南亚的一些国家。

Ⅱ. 无免疫力旅行者的个人防备办法

对于疟疾的再燃,可采用以下方案。去疟疾高发地区的旅行者必须了解:最重要的是预防蚊子的叮咬;预防性服药并不能提供完全保护;并不是给所有去疟疾区的旅行者都要一律给予抗疟药预防;在恶性疟流行地区,医疗办事体系并不十分健全,应该有“备用”或济急自我治疗办法以应对发热性疾病的产生。

1.减少蚊子叮咬方法:

a)在黄昏至凌晨这段时间幸免外出,因为按蚊通常在这段时间叮咬人。如果晚间外出要穿长袖长裤衣物。

b)在暴露的皮肤上使用驱虫剂,选择使用含N-二乙基M甲苯酰胺(17.5%35%, 可持续有用412小时)或包含邻苯二甲酸二甲酯的驱虫剂。一定不要超过推荐的使用剂量,尤其是较小的儿童(后一种药物不要超过活性成分的10%)。

c)选择住在城镇最发达地区建设较好的建筑物中,尽或许室内有空调。

d)门窗要有东西遮挡,如无遮挡,最好在夜间将门窗关闭。

e)如果蚊子能加入你的住处,可使用蚊帐,且将蚊帐的边缘塞入床垫下面,检查蚊帐有无扯破处及蚊帐内有无蚊子。要睡在床中央,幸免身体与蚊帐接触。使用合成拟除虫菊脂浸泡的蚊帐会提高其防蚊能力。

f)晚上在卧室里使用驱蚊喷雾剂或杀虫剂释放器(由电源或电池供电),可使用拟除虫菊酯蚊香片、或加热释放拟除虫菊酯杀虫剂、或拟除虫菊酯蚊香器。

2)在疟疾流行区有机会被蚊子叮咬的人,应向他们提供以下信息:

a)疟疾感染的危险性在不同国家和一个国家不同地区内是有所不同的,请参阅WHO每年出版的国际旅游与健康杂志上的国家名单,ISBN-92 4 158028 3, http://www.who.int.ith.

b)孕妇和幼儿一旦感染疟疾极易发扬为重度和有并发症的疟疾。

c)疟疾如果延误治疗会导致死亡,如果怀疑是疟疾应及时治疗。血检应在一次以上而且不同检测标本之间应相隔数小时。

d)疟疾的症状或许是比较轻的,当加入疟疾流行地区1周或以上后,若出现发热、不适伴或不伴头痛、背痛、肌肉痛伴或不伴虚弱、呕吐、腹泻、咳嗽,就应怀疑患疟疾,应马上就医。

3)向孕妇及幼儿家长提议以下创议:

a) 孕妇患有疟疾会增补孕产妇死亡、流产、死产和新生儿死亡的危险性。

b) 如无特殊必要的原因,孕妇最好不要去访问疟疾流行区。

c) 尽量采纳办法防止蚊虫叮咬。

d) 预防性服药:氯喹(每周5.0mg基质/kg,相当于次磷酸盐每周8.0mg/kg,或硫酸盐每周6.8mg/kg和每周6.1mg盐酸盐/kg)和氯胍(每日3.0mg/kg,相当于盐酸盐每日3.4mg/kg)。在对氯喹有耐药性的恶性疟地区,怀孕的头3个月要服用氯喹及氯胍,从怀孕的第4个月起则应考虑服用甲氟喹(每周5.0mg/kg,相当于盐酸盐每周5.48mg/kg)实行预防服药。

e) 不要使用多西环素(Doxycyline)实行预防性服药。

f) 如果怀疑疟疾应马上就诊,只有在不能获得及时医疗治疗时才采纳济急“备用”治疗方法。在济急备用处置后还是要尽或许早地到医疗机构实行诊治。

g) 药物预防是保护儿童的重要办法。给婴儿服用氯喹(每周5 mg基质 /kg)加氯胍(每日3mg /kg,美国已经停用)是安全的。

h) 育龄期妇女可用甲氯喹预防(每周5 mg/kg),但在停药后3个月内要幸免怀孕,因为该药的半衰期比较长。有关药物引起胚胎毒性及产生畸形的资料有限,到此刻为止还没有发现确凿证据:若发现意外妊娠,不应该因为曾服用甲氯喹预防而中止妊娠。

i) 育龄期妇女可用多西环素预防(每日1.5 mg二氢氯化物盐/kg),但是在停药后大约1周之内应幸免怀孕。

j) 如果在使用抗疟药预防(除氯喹加氯胍)期间怀孕,查找药品生产厂家有关该药导致先天缺陷危险性的资料。

4)备用治疗:及早诊断和及时治疗是决定恶性疟患者能否存活的最重要因素。对多数无免疫力的人在暴露或感染疟疾时,如果怀疑患疟疾应能够及时获得医学处置。少数人产生高感染危险暴露的人则至少要1224小时才能得到好的医学处置。WHO创议在此种情况下,执业医师可给这些有或许产生这样暴露的人开具抗疟药物以备自行服用。对于开具了济急备用药物的人,应给予详细引导告诉他们识别疾病症状、彻底的治疗方案、或许的药物副反应,以及在药物无效时应采纳的办法。必须让他们知道,自我济急处置仅是一个暂时的办法,因此仍应尽快到医疗机构实行处置。

5)预防:无免疫力的人到疟疾流行区要采纳预防办法以防止蚊子叮咬,同时使用抑制疟疾的药物实行化学预防是有益的。在一特定地区,应将长期使用(达35个月)推荐药物或联合用药或许会产生的副反应与被具有传染性的蚊子叮咬的实际或许性相权衡。在许多疟疾流行的国家的多数城市地区,包括东南亚和南美,来访者或当地居民的暴露危险性几乎可忽略不计,故不需要服用抑制疟疾的药物。在一些城市的中心,特别在印度次大陆国家的城市中心,就或许存在暴露感染的危险。只要有危险,就必须采纳保护办法。疟原虫的地区分布和对抗疟药的敏感性变化极快,故一定要先搜集近期疟疾抗药的信息,然后再提议化学预防方法。

a) 截止2003年,以下地区的疟原虫对氯喹敏感:中美洲巴拿马运河以西地区、海地和多米尼亚共和国、中东的疟疾高发区(除了伊朗、沙特阿拉伯和也门)及中国(除了海南、云南省)等地,在这些地区暂住或旅游的无免疫者,创议使用如下方法实行疟疾药物预防:每周15mg氯喹基质/kg体重(300mg氯喹基质或500mg磷酸氯喹盐/平均体重成人),或5mg羟氯喹基质/kg体重(成年量为310mg羟氯喹或400mg羟氯喹盐)。孕妇可使用以上方法。离开流行区后要按同样方法继续服药4周。预防剂量的抗疟药或许会产生轻微副作用,但与食物同时服用或改用羟氯喹这些副作用或许会缓解。抗疟药会使牛皮癣加重,特别是对非洲人和有非洲血统的美洲人。氯喹或许会干扰皮内注射狂犬病疫苗的免疫反应。

b) 对或许到对抗氯喹恶性疟地区的游客(东南亚、撒哈拉南部非洲地区、南美雨林地区、太平洋西南岛屿的游客)推荐单独使用甲氟喹(每周5mg/kg体重),从旅游前12周开始使用,在疟疾流行区居住或旅游期间继续使用,回到无疟区后继续服药4周。对该药过敏者禁止使用。对处于妊娠前3个月的妇女、有心率失常、有近期癫痫爆发史或严重认识病症状者不推荐使用该药。数据显示长期使用甲氟喹不会增补严重副反应危险性,但通常情况下对于在高危险地区居住时间较长的人来说,要从疟疾流行的季节性和改进防蚊叮咬的预防办法与长期服药所带来的副反应实行比较,权衡利弊。

对于不能服用甲氟喹和要去柬埔寨、缅甸、泰国等疟疾流行区的人,可单独服用多西环素(又叫强力霉素,每天1次,100mg)是一个备选方法。多西环素可引起念珠菌阴道炎、食管刺激症和光敏感症。孕妇和8岁以下儿童不应使用该药。多西环素可在去疟疾流行地区旅游前12天开始服用,旅行期间每日服用,且在离开疟疾地区后继续服用4周。对于短期去抗氯喹疟疾地区旅行同时又不能服用甲氟喹或多西环素的人,可选用阿托伐醌或氯胍预防,成人每日服用1片剂量为250mg阿托伐醌或100mg氯胍,从出行前一天开始服用,一直服用到返回后7天。该类药品已在欧洲的一些国家注册作为预防用药,但体重<40kg者不能服用,连续服用时间不得超过28天,但美国没有作此限定。

20世纪90年代末,在抗氯喹的间日疟及恶性疟地区,经临床科研后对无G6PD缺陷的成人和未怀孕并未在哺乳期的妇女提议了一种预防方法:从加入疟疾流行区的第一天起每天服用0.5mg伯氨喹/kg体重,直到离开流行区后1周。最常见的副作用是上腹部或腹部疼痛和呕吐,反应率<10%。长期在疟疾流行区的人员若每天服用伯氨喹超过50周,高铁血红蛋白会轻微升高到5.8%,但在停药后1周内会降低一半。

对有或许感染抗氯喹恶性疟的长期旅游者,如果不能使用上述任何一种推荐方法实行预防,则要采纳各种或许的办法以防止夜间蚊虫叮咬,且随身携带足量的在当地有用的抗疟药或蒿甲醚-本芴醇(见9B7c)。当出现发热性疾病时,如果不能得到医疗机构治疗,必须服用全剂量抗疟药,并尽快就医。这种假定性自我治疗是临时性办法,尽早获得专业诊治十分重要。

c) 除伯氨喹以外,其他化学抑制药不能消除肝内疟原虫,因此在停用药物后间日疟和卵形疟可出现临床复发。每日0.3mg伯氨喹/kg体重,连服14天(成人15mg伯氨喹或26.3mg磷酸伯氨喹),通常有预防效果,可在离开流行区后与其他抑制药物同时或随后服用。但服用伯氨喹或许引发溶血,特别是G6PD缺乏人群,是否给予伯氨喹应依个人情况而定,考虑其副反应的潜在危险,该药一般只用在长期暴露于疟疾流行区者,例如传教士、对外援助人员、军人等。在太平洋西南部地区和一些东南亚、南美洲疟原虫流行株的感染,通常要大剂量服用(每日30mg伯氨喹)。除此之外,在离开流行区后可服用0.75mg伯氨喹/kg体重,每周1次连续8周(成人45mg伯氨喹或79mg磷酸伯氨喹)。在给予伯氨喹前要检查病人是否有G6PD缺乏。妊娠期不应服用伯氨喹,应改用氯喹,在怀孕期间每周服1次。

B.病人、接触者及其环境控制

1) 向地方卫生当局报告:非流行地区,作为WHO限定监视检测的疾病,必须实行病例报告,属第1类(拜见本书使用指南“报告”局部),最好仅限于经血涂片证实的病例;在地方性流行区,按第3类疾病(报告疑似病例和确诊病例)实行报告更有可操纵性。

2) 隔离:对于住院病人,采纳“血液防范”办法。在有疟疾传播或许的非流行地区,从黄昏至次日凌晨病人需安置在无蚊子的区域内,直到显微镜观察血中无配子体为止。

3)随时消毒:不需要。

4)隔离:不需要。

5)接触者免疫:不适用。

6)接触者和传染源调查:确定既往感染史和或许的暴露史。如发现与疟疾病人有共用注射器史,应调查和治疗所有曾经共用注射器的人。如发现疟疾是经输血传播的,必须找到所有的献血者取血检查疟原虫和抗体,并对疟原虫检查阳性献血者实行治疗。在非流行区疟疾通常是输入性的,但是近年来在飞机场附近地区也有无外出旅游史而产生疟疾的病例,认为是由飞机从感染区带来的传染性的蚊子所致。如果一个地区有疟疾产生,即存在传播媒介,对居民接触者要实行筛查,并告知当地居民和卫生办事机构该地区产生疟疾的危险性。对出现疑似疟疾症状的任何人要经过血检实行监视检测或快速诊断检测。按蚊的最远飞行半径可达2km,但多数情况是几百米。如果在小范围区域内出现多个病例应考虑采纳媒介控制办法。

7)对各种类型疟疾的特异性治疗:

a)此刻几乎在所有的流行区恶性疟原虫都对氯喹耐药。磺胺多辛-乙胺嘧啶是一种低成本的氯喹替代药物,但在使用该药作为替代疗法的地区正出现耐药。寻找合适抗疟药物成为国家防疟规划的一项重大挑战。WHO 创议:在氯喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶对恶性疟疾无效或开始无效的国家和地区,可使用氯喹和磺胺多辛-乙胺嘧啶联合疗法作为第一线治疗方案,在此情况下可推迟单种药物耐药性的产生。WHO的创议、抗疟产品和药物的使用政策可在http://www.rbm.who.int网站中找到。以下是首要针对旅游者的疟疾处置方案(在旅游期间和旅游结束后),需考虑这些人通常无免疫力,需要高效治疗以及是否能够获得的药品。

对氯喹敏感的恶性疟、间日疟、三日疟及卵形疟的治疗:口服氯喹3天总量为25mg氯喹/kg体重,第115mg/kg10mg/kg首剂,6小时后5mg/kg;对成人分别为600mg300mg);第25mg/kg,第35mg/kg

b)对于严重或合并感染的成人病例或不能口服给药的病例应采纳紧急治疗:可用20mg二盐酸喹宁/kg体重,最大剂量不超过1200mg,稀释于10ml/kg等渗液里,慢速静滴(>4小时);如有需要,8小时后重复给予维持剂量(10mg奎宁/kg),每8小时1次,直至可用口服奎宁替代为止。单一使用奎宁治疗应为10天。儿科剂量相同,但使用的间隔为12小时。如48小时内症状未改善,则每次剂量应减少为57mg/kg。低血糖是常见副反应,故要监视检测血糖。

在抗奎宁地区(如2003年末的泰国)感染疟疾,可采用蒿甲醚肌注(第13.2mg/kg;以后每天1.6mg/kg),或青蒿酯静滴或肌注(第一天2.4mg/kg,以后每天1.2mg/kg)。对于多种疟原虫感染的病例,可在首剂46小时后给予青蒿琥酯1.2mg/kg。蒿甲醚和青蒿琥酯给药不应超过7天,或用到患者可服用其他有用抗疟药,比如口服甲氟喹25mg/kg。口服蒿甲醚和青蒿琥酯及其他青蒿素复合物,应该与其他抗疟药联合使用。在妊娠头3个月不推荐使用,只可在孕晚期且无其他抗疟药可用的情况下使用。

在没有注射用奎宁和青蒿素类复方药物的地方,可用注射奎尼丁取代奎宁,在治疗重症疟疾时疗效相同。首剂奎尼丁葡萄糖(15mg/kg)经过缓慢静滴4小时以上,随后持续静滴每分钟0.02mg/kg,最好用衡量输液器来控制,同时经过中心静脉导管实时监视检测心脏功能和体液平衡。当心电图QT间隔>0.6sQRS复合波增补50%以上或低血压对溶液冲击试验无应答时,应暂时放缓或停止奎尼丁的输液。输液最长可持续72小时。一旦患者可使用口服药,应停止所有的注射用药。

对极重型恶性疟患者,特别当疟原虫血症接近或超过10%,应考虑采用换血疗法。重症疟疾的详细处置办法可在以下网站找到,重度疟疾的处置—实用手册(日内瓦.WHO.2000年)。

http://www.rbm.who.int/docs/hbsm_toc.htm

c)在抗氯喹地区感染的恶性疟,服用奎宁盐,每天30mg/kg,分3次服用,连服7天(对于严重感染者,静注奎宁,方法同上)。服用奎宁的同时,服用多西环素(2mg/kg,每天1次,最大剂量100mg/次)或四环素(每次5mg/kg,最大剂量250mg/次),每天4次,连服7天。如果病人为孕妇或<8岁,多西环素和四环素是禁忌的,应该使用奎宁10天。在世界的很多地方,甲氟喹(每天225mg/kg, 间隔12小时)对治疗抗氯喹的恶性疟有用,但在泰国及其周边国家单独使用时疗效不好,在巴西也有无效报道。此刻,在这些地区的最好治疗方法是甲氟喹(25mg/kg)联合使用青蒿琥酯或蒿甲醚(每天4mg/kg3天,或蒿甲醚-本芴醇(蒿甲醚1.3mg/kg加本芴醇8mg/kg,每天2次),连用3天,相当于准则成人剂量每次4片含20mg的蒿甲醚加120mg的本芴醇(也称复方蒿甲醚),每日2次,连服3天。该方法还没有批准用于体重在10kg以下的儿童(截止2003年)。

d)在西南太平洋地区或印尼感染的间日疟,甲氟喹对红细胞外期的疟原虫有用(15mg/kg单剂量),另一个备选方法是氯喹和伯氨喹联合使用(见9B7e)。奎宁、盐酸卤泛群、蒿甲醚-本芴醇是或许的替代药物,请仔细阅读药品说明书。

e)为预防经过蚊子叮咬而感染间日疟和卵形疟的复发,在完成急性病治疗后要继续服用伯氨喹,见上9A8c所述。最好检查所有患者(特别是非洲人、非裔美国人、亚洲人和地中海人)是否有G6PD缺乏,以防止药物引起的溶血。大多数人特别是非洲人和非裔美国人能耐受溶血,但如果在治疗期间产生溶血,必须停止使用伯氨喹。非蚊子传播的疟疾感染(如输血)不必使用伯氨喹,因为该途径感染的疟原虫无肝内期。

C. 流行时的控制办法

明确流行的性质和程度,经过快速、强有力的行动和对所有病例实行有用的治疗来控制疟疾的流行。对于绝大局部人均被感染的严重疟疾流行,可考虑采纳集体治疗。当恶性疟流行时,可考虑给予抗配子体药物,如一次性给予伯氨喹成人剂量3045mg,但对G6PD缺乏者应权衡该药的利弊。如有或许,应尽快实施全面的媒介控制办法。通常室内滞留喷洒杀虫剂是首选方法,因其快速有用,此后可使用杀虫剂处置蚊帐和抗幼虫的办法。

D. 灾害的潜在影响

灾害时产生的人口迁移、生态改变、卫生办事中断及其他因素,可引起疟疾的流行。近年来在非洲产生了许多复杂的紧急事件,使疟疾呈流行状态,给当地儿童及成人带来灾难。耐药性常比按照全国数据预测的要严重得多。控制鬼蜮伎俩包括尽早有用治疗和传播媒介的控制(使用杀虫剂处置蚊帐、室内滞留喷洒杀虫剂及其他办法)。在人口密集的难民营中,紧急情况下空中喷洒杀虫剂或许会有用,其后还应采纳相符合的环境处置办法。在非洲高度流行地区,应展开孕期间断性的预防性治疗。如其他疾病的预防控制一样,应展开健康教学以支撑上述干预办法,增进疟疾的更好控制。

E.国际办法

1)重要的国际办法如下:

a) 在旅客登机前或转机时,用有用杀虫剂对航空器实行滞留喷洒,以杀灭病媒。

b) 如果目的地的卫生部门怀疑有疟疾媒介传入或许的依据时,可对到港的飞机、轮船或其他运输工具采纳灭蚊办法。

c) 在所有的港口和机场,要按照蚊子飞行半径范围,增强和维护严刻的抗蚊卫生办法。

2)在特殊情况下,对加入已消除疟疾的地区和国家时,有潜在疟疾感染的移民、难民、季节性工人和按期参与群体性行动的人群要给予抗疟药。伯氨喹3045mg基质(0.50.75mg/kg),一次性给予,可使恶性疟配子母细胞失去传染性,但要幸免给予有G6PD缺乏的人服用。

3)作为全球一个首要的公共卫生问题,疟疾是WHO限定的监视检测疾病。Roll Back疟疾名目、联合国千年目标和全球应对AIDS、结核和疟疾基金都针对这个问题展开行动或提议请求。疟疾地方性流行的国家,其卫生行政部门应每年向WHO报告以下情况:a)报告的疟疾病例或死亡病例、流行情况及首要干预办法的覆盖率。(可参照“监视发展与评价结果和影响框架 ” WHO/CDS/RBM/2000.25 http://whqlibdoc.who.int/ hq/2000/ WHO _CDS_RBM_2000.25.pdf);b)抗疟药抗性情况;c)无疟疾的国际港口和机场。

更多信息请拜见http://www.rbm.who.inthttp://who.int/diseases/malaria/ default.htm

 

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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