麻 疹
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麻疹                                                      ICD-9 055; ICD-10 B05

MEASLES

 (Rubeola, Hard measles, Red measles, Morbilli)

 

1. 根本特征

急性、高度传染性的病毒性疾病,前驱症状有发热、结膜炎、流涕、咳嗽和颊黏膜柯氏斑(Koplik spots,即颊黏膜上出现的中心为白色或蓝白色的红斑)。发病第37天出现特异性红色斑疹,首先见于面部,而后遍及全身,持续47天,皮疹消退后有时会有糠皮样脱屑。白细胞计数常减少。婴儿和成人麻疹比儿童严重。可因病毒复制或合并细菌感染导致并发症,包括中耳炎、肺炎、喉气管支气管炎(假膜性喉炎)、腹泻和脑炎。

发扬中国家该病的病死率估计为3%5%,但在少数局部地区常高达10%30%。婴儿和儿童的急性期死亡和迟发死亡均有记载。在幼儿和营养不良的儿童,麻疹常表现为较严重的疾病,可出现出血性皮疹、蛋白丢失性肠病、中耳炎、口腔溃疡、脱水、腹泻、失明和严重的皮肤感染。存在临床型或亚临床型维生素A缺乏症的儿童危险性特别高。对于营养水平处于临界状态的儿童,若患麻疹经常会引发急性恶性营养不良,加重维生素A缺乏,最终导致失明。感染几年后,可产生亚急性硬化性全脑炎(SSPE),但较罕见(约1/100 000);超过50%SSPE病例在2岁以前有麻疹病史。WHO的麻疹临床诊断病例定义为:任何发热、斑丘疹并具有咳嗽、流涕、结膜炎三者之一的病例。

麻疹通常依据临床表现和流行病学实行诊断,但最好能实行实验室确诊。患者出疹后34天检出麻疹特异性IgM抗体,或恢复期血清抗体滴度比急性期显著升高即可确诊。还有一些不太常用的诊断技艺,包括用免疫荧光法测定鼻咽黏膜拭子中麻疹病毒抗原,或在出疹的第4天以前采集血液、鼻咽拭子以及出疹的第8天以前采集尿液样本实行细胞培养分离病毒。

2.病原体

麻疹病毒,为副粘液病毒科(Paramyxoviridae)中的麻疹病毒属(Morbillivirus

3.流行概述

在广泛实施免疫接种以前,麻疹是儿童中十分常见的疾病,90%以上的人在20岁以前都患过麻疹,终生未感染麻疹的人很少见。在无疫苗时代,每年估计产生麻疹1亿例,死亡600万。那时麻疹在大城市的社区中呈地方性发病,每23年流行一次。而在较小的社区或地区,麻疹暴发的间隔会长些,但病情也会严重些。在暴发间隔更长时,如在北极和一些岛屿居住的撒赫勒(Sahelian)人群中,麻疹暴发通常会累及当地大局部人口,而且病死率很高。在温带地区,麻疹首要在晚冬、早春季节高发;在热带地区,麻疹则首要在旱季高发。

随着儿童免疫规划的有用实施,在一些发达国家麻疹发病已下降了99%,且多产生在没有接种疫苗的幼儿或大年龄儿童,以及那些仅接种过一针疫苗的青壮年中。

1994年,西半球的国家制定了到2000年底消除本土麻疹传播的区域性目标,为此采纳了综合性的麻疹免疫策略,包括经过常规免疫办事使1215月龄的儿童麻疹疫苗接种率达到95%以上,给所有儿童提供第二针免疫机会,并用心展开麻疹监视检测工作。经过第二针免疫,可使那些常规免疫漏种的儿童以及接种了第一针疫苗但没有产生有用免疫应答的儿童获得免疫的机会。第二针免疫策略常经过补充免疫行动(SIAs)来实现:即不论其既往疾病史和接种情况如何,对所有9月龄到14岁儿童展开一次“初始”强化免疫。“延续”强化免疫行动一般每隔34年实行一次,对象为所有9月龄至4岁儿童。在加拿大和美国,第二针免疫则经过常规免疫办事实现,通常是在入学时实行。到20036月,该区域高效的麻疹监视检测系统已连续6个月没有发现1例美国本土麻疹病例,证明麻疹病毒的传播已经被阻断。

尽管麻疹疫苗作为一种安全、有用、低价的疫苗已经存在40年,但对全球儿童来说,麻疹仍是疫苗可预防疾病的首要杀手。据WHO估计,2002年全球约有麻疹病例3500万,死亡61.4万。麻疹死亡病例中98%以上产生在人均国民生产总值低于1000美金的国家, 75%以上为5岁以下儿童, 50%以上产生在非洲。2003年世界卫生全体会议确定了降低麻疹死亡的全球目标,即到2005年底全球麻疹死亡数比1999年的87.5万例降低50%;全体会议创议所有国家必须用心实行WHO/UNICEF推荐的综合免疫策略,以包管麻疹死亡率的降低。

4. 贮存宿主

人类。

5.传播方式

经飞沫传播、直接接触感染者的鼻咽分泌物传播;偶尔也可经过刚被鼻咽分泌物污染的物品传播。麻疹是传染性最强的传染病之一。

6. 暗藏期

约为10天,但从暴露到发热可为718天,通常到出疹时为14天,少数可长达1921天。在暗藏期早期给予免疫球蛋白实行被动免疫会使暗藏期延长。

7. 传染期

从前驱期开始前1天(通常在出疹前4天)到出疹后4天均有传染性,可短至出疹后2天。没有证据表明疫苗株具有传染性。

8.易感性

没有患过麻疹或没有成功免疫的人均易感,患麻疹后可获得持久的免疫力。患过麻疹的母亲所生婴儿,可获得69个月或更长时间的保护,这取决于在怀孕期间母体抗体水平和抗体消退速度。母传抗体对疫苗的免疫应答有干扰作用。在1215月龄时实行免疫接种,94%98%的人会产生免疫力,再次免疫可使其增补到99%。经过疫苗接种获得免疫力的母亲所生的婴儿获得的被动抗体较少,这些婴儿或许更早时就对麻疹易感,因此常需要比推荐年龄更小时实行疫苗接种。

9.控制方法

A. 预防办法

1)经过卫生部门和私人医生实行健康教学,以增进所有易感婴儿、儿童、青少年接种麻疹疫苗。对麻疹疫苗禁忌者,以及未免疫者在家庭或机构中暴露麻疹后超过72小时的,应在暴露后尽早接种免疫球蛋白,可获得局部或全部的保护。

2)免疫:麻疹减毒活疫苗是首选免疫制剂,适用于所有对麻疹无免疫力的人,有免疫禁忌的人除外(见9A2c)。单剂的麻疹活疫苗常与其他活疫苗(腮腺炎、风疹)制成联合疫苗,可与其他灭活疫苗或类毒素同时接种。接种一针麻疹疫苗可经过无传染性的轻度或隐性感染,使94%98%的易感者产生主动免疫,并或许维持终生。接种第二针麻疹疫苗后可将免疫力水平提高到99%

无免疫力者接种疫苗后512天,约5%15%或许出现不适和发热,发热可达39.5 (103),持续12天,轻度影响工作。偶尔会出现皮疹、流涕、轻微咳嗽和柯氏斑。热性惊厥很罕见,且没有后遗症,在既往有惊厥史或有近亲家族(父母、兄弟姐妹)惊厥史的儿童中产生率最高。麻疹免疫后有产生脑炎和脑病的报道(产生率为每100万剂次不到1例),其产生率低于儿童中的这两种疾病的基线水平,所以或许并不是疫苗所致。此刻在美国和其他一些发达国家,推荐的麻疹常规免疫程序为2针,首针在1215月龄或之后尽或许早的时间接种,第二针通常在入学时(46岁)接种,但在有高暴露危险时也可提前到第一针接种后4周。一般来说,两针均使用麻风腮联合疫苗(MMR)。

在有麻疹病例产生的地区,于12月龄常规接种MMR疫苗特别重要。在社区暴发时,可使用单价疫苗对低至611月龄的儿童实行接种。在这种情况下,可在1215月龄接种第二针,在入学时接种第三针。

在发扬中国家,抱负免疫年龄应按照婴儿体内母传抗体持久情况和年幼时暴露于麻疹的危险性来决定。对于大多数发扬中国家,WHO推荐为所有儿童在9月龄时实行麻疹接种,并提供第二针免疫的机会,后者一般经过SIAs实现。在拉丁美洲,由于婴儿暴露于麻疹病毒的危险大大降低,泛美卫生组合推荐为所有儿童在1215月龄实行常规接种,并经过周期性SIAs提供第二针接种机会。

a)疫苗的运输和储存:如果疫苗没有正确的保存和运输,则免疫接种就或许无法产生保护作用。冻干麻疹疫苗相对稳固,可在冷冻或冷藏冰箱(2~8/35.6~ 46.4)中安全储存一年或更长时间。复溶后的疫苗必须冷藏保存,并在8小时后废弃。不论是冻干疫苗还是复溶后的疫苗,都必须幸免受到紫外线的持续照射,紫外线可使病毒失去活性。

b) 再免疫:在美国和其他发达国家,除儿童入学时的常规再免疫外,在上高中和大学时、对出国旅行者和卫生工编辑,均提供麻疹疫苗的再次免疫,除了他们能出示相干证据证明他们患过麻疹、已完成两剂麻疹接种或具有麻疹免疫力的血清学依据。在那些仅接种了灭活疫苗的人,再免疫时可出现局部水肿、硬结、淋巴结病和发热反应,但是可保护他们不再出现非典型的麻疹综合征。麻疹灭活疫苗已停止使用30多年。

c)活病毒疫苗使用禁忌症:

i)  影响T细胞功能的原发性免疫缺陷病人,或由于白血病、淋巴瘤、全身性恶性肿瘤导致的获得性免疫缺陷病人,或实行激素治疗、放疗、化疗的病人,均不能接种活病毒疫苗。HIV感染不是绝对的禁忌症,但考虑到这类人群患重型麻疹的危险性较高,WHO创议不论其HIV感染状态如何,所有婴儿和儿童均应接种麻疹疫苗。美国和其他发达国家创议,仅对无症状HIV阳性者实行麻疹疫苗接种;而CD4+细胞计数低则为禁忌症,因为接种后有产生病毒性肺炎的风险。

ii)严重急性病患者,无论是否伴有发热,都应推迟实行麻疹疫苗接种的时间,直至患者自急性期恢复;轻微的发热性疾病,如腹泻或上呼吸道感染都不是禁忌症。

iii)对前一针次麻疹疫苗、凝胶或新霉素严重过敏者,不应接种麻疹疫苗。鸡蛋过敏者,即使是严重过敏反应,不再被认为是禁忌症。

iv)单纯从理论上讲,麻疹疫苗不应用于怀孕妇女;如果接种含有麻疹成分的疫苗后1个月内怀孕,应告诉这些母亲其胎儿或许产生损害的理论风险。

v)应该至少在注射免疫球蛋白或输血前14天实行疫苗免疫接种,因为免疫球蛋白或血制品会干扰麻疹疫苗的免疫应答,其干扰持续时间取决于使用免疫球蛋白的剂量。预防甲型肝炎时常用免疫球蛋白剂量,可产生3个月的干扰,而大剂量的免疫球蛋白经静脉注射后,其产生的干扰可长达11个月。

B.病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:大局部国家为法定报告病例。属第2类(拜见本书使用指南“报告”局部)。早报告(24小时内)有助于更好地控制疾病暴发。

2)隔离:在一般社区实施隔离不太现实,患麻疹的儿童应暂停上学,直至皮疹出现后4天。在医院,应实施“呼吸道隔离”,时间自前驱期出现卡他症状时起,直至皮疹后4天,这样可减少其他处于高风险病人的暴露概率。

3)随时消毒:不需要。

4)检疫:通常难以施行。有时对机构、病房或宿舍实行检疫是有价值的;如果在机构中产生麻疹,应对婴儿实施“严刻隔离”。

5)接触者免疫:应该在暴露后72小时内实行活病毒疫苗接种,或给予免疫球蛋白(0.25 ml/kg 0.11 ml/lb)注射,对免疫功能低下者为获得最大程度的保护,使用剂量可增补到0.5 ml/kg0.22ml/lb,直至最大剂量15ml。对于易感的家庭成员、其他易于产生并发症的高危接触者(<1岁、孕妇或免疫功能低下者)或麻疹疫苗禁忌的情况下,应在暴露后6天内注射免疫球蛋白。对非疫苗禁忌者,应在5~6个月后再接种麻疹活疫苗。

6)接触者和传染源调查:搜索并免疫暴露的易感接触者以控制麻疹传播。本病未发现有携带者。

7)特异性治疗办法:无。在麻疹感染期间,人体内维生素A储量急剧下降(尤其在营养不良的儿童中),使人体的免疫力进一步降低。因此在做出麻疹诊断的同时补充维生素A以补充体内储量的不足,将可预防因角膜溃疡和角膜软化导致的失明,并可显著降低麻疹病死率。下表为维生素A的推荐剂量:

年龄组

马上补充量(国际单位)

第二天使用量(国际单位)

6月龄

50 000

50 000

611月龄

100 000

100 000

12月龄

200 000

200 000

 

如果经诊断有维生素A缺乏症状(夜盲、比奥斑、结膜或角膜干燥、角膜浑浊或溃疡)存在,则应在24周后给予第三剂次的维生素A

C.流行时的控制办法

1)为控制本病的传播,必须迅速报告疑似麻疹病例(24小时内),并对所有易感者采纳全面的免疫办法。在美国,如果幼托机构、中小学校和大学产生麻疹暴发,所有无法提供在1周岁或以后、间隔1个月以上接种过2剂次麻疹活病毒疫苗记录者,均要接种麻疹疫苗,除非他们能提供既往医生诊断的麻疹感染证明或有麻疹免疫力的实验室依据。

2)公共机构产生暴发时,新加入者应接受疫苗或免疫球蛋白注射。

3)在许多发扬中国家,麻疹病死率相对较高。只要有麻疹疫苗,就有必要在流行开始时立即采纳预防接种办法以控制传播;如果疫苗供应有限,则应优先对危险性最高的婴幼儿实行接种。

D.灾害的潜在影响

麻疹一旦传入拥有大量易感者的难民营,将导致灾难性流行,病死率很高。公共卫生部门应考虑优先为那些别处迁移而来、居住在难民营地的人提供麻疹疫苗接种。

E.国际性办法

旅行者如果要前往有麻疹地方性流行地区,应确保其对麻疹具有免疫力。

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》

 


 


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