百日咳
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百日咳                                  ICD-9 033.0, 033.9; ICD-10 A37.0, A37.9

PERTUSSIS

副百日咳                                        ICD-9 033.1; ICD-10 A37.1

PARAPERTUSSIS (Whooping cough)

 

1.根本特征

一种由百日咳博德特菌引起的急性细菌性呼吸道感染。最初的卡他期起病隐匿,刺激性咳嗽在1-2周内逐渐转为阵发性,持续12个月或更长。爆发具有以下特征:反复、剧烈的咳嗽,每次爆发表现为无吸气间隔的反复咳嗽,可伴有特征性的啼或尖锐的吸气哮咳。阵发性咳嗽一般在排出澄清的粘液后结束,常伴有呕吐。6个月以内的婴儿、已接种疫苗的儿童、青少年和成人通常没有典型的哮咳或阵发性咳嗽。

已免疫接种的人群较少产生死亡。绝大局部死亡病例产生在6个月以内的婴儿,因为他们太小而没有完成基础免疫。近些年,在大多数产业化国家,死于百日咳的病例均为6个月以内的婴儿。对未免疫接种的婴幼儿,尤其是伴有营养不良和肠道、呼吸道多重感染时,百日咳是最致命的疾病之一。

并发症包括肺炎、肺膨胀不全、癫痫、脑病、体重下降、疝气,甚至死亡。肺炎是最常见的死因;经常产生致死性脑病、低氧血症和反复呕吐引起的营养不良。产业化国家无保护(未接种免疫)儿童的病死率低于千分之一,发扬中国家1岁以下儿童的病死率估计约为3.7%14岁儿童为1%。在一些婴儿免疫接种率一直较高的产业化国家,报告病例中青少年和成人病例的比例逐渐升高,其症状呈多样化,从较轻的、不典型的呼吸系统疾病到典型疾病,许多病例以前曾接受过免疫接种,提示免疫力逐渐减弱。

副百日咳由副百日咳博德特菌引起,与百日咳症状相似,但产生率低、病情相对较轻。博德特菌是革兰氏阴性需氧菌;百日咳博德特菌和副百日博德特菌相似,但后者无百日咳毒素编码基因的表达。

诊断使用适合的培养基,从卡他期和爆发早期病人鼻咽标本中培养到病原菌。WHO认为菌培养是实验室确诊的“金准则”,特异性很高,但敏感性低(60%)。PCR法比较敏感,可在实行菌培养的同时,对同一样本作PCR检测。PCR检测对操纵技巧请求高,并需要昂贵的仪器设备。由于假阳性和假阴性较高,因此不推荐使用直接荧光抗体染色法对鼻咽分泌物实行检测。间接诊断(血清学)包括在感染个体开始咳嗽(急性期)和1个月后(恢复期)的双份血清中检测到特异性抗体。未接种疫苗人员的血清中如存在高水平抗体则表明被感染。由于无法区分接种疫苗和自然感染产生的抗体,曾接种过疫苗的人在接种后的一年中不能使用血清学方法实行诊断。依靠细菌培养、生化和免疫学的指标来区分百日咳博德特菌和副百日咳博德特菌。

2.病原体

百日咳博德特杆菌(Bordetella pertussis),属狭义的百日咳博德特菌(Pertussis stricto sensu);副百日咳博德特菌引起副百日咳。

3. 流行概述

一种儿童(尤其是幼儿)常见的传染病,各地均有产生,无种族、气候、地理方面的差异。通常每34年产生一次暴发。由于实行了主动免疫程序以及优良的营养和医疗办事,昔时40年,其发病率和死亡率均显著下降。1999年全球免疫覆盖率虽然达到80%左右,但估计全球范围仍有4850万儿童百日咳病例,死亡病例29.5万,几乎都产生在非洲。百日咳免疫接种率下降的国家,如80年代早期的日本,瑞典和英国,其发病率升高,当免疫筹划重建后,免疫接种率再次上升。免疫接种率较高的国家,15岁以下儿童百日咳的发病率低于万分之一。

4.贮存宿主

人类被认为是百日咳的唯一宿主。副百日咳博德特菌也可从羊中分离到。

5.传播方式

经过(最大或许是飞沫)直接接触感染者呼吸道黏膜分泌物而传播。在免疫人群中,病原菌通常由年长的同胞(有时是父母)带入家庭。没有或极少经过空气和污染物等间接传播。

6.暗藏期

平均910天(范围:620天)。

7.传染期

在卡他早期和阵发性咳嗽开始期(开始的2周)传染性强。此后传染性逐渐降低,大约3周时虽然仍有持续的、伴有吼声的痉挛性咳嗽,但已经几乎没有传染性。使用乙琥红霉素、克拉霉素或阿齐霉素治疗5天后病例不再有传染性。

8.易感性

未免疫的个体遍及易感。对于未免疫接种的家庭接触者,二代发病率可高达90%。虽然抗体可经过胎盘,但尚未证明婴儿具有先天性免疫或经胎盘免疫。一般5岁以下儿童的发病率最高,但在婴儿免疫规划已非常有用的地区,发病率高峰向青少年后移。各年龄组均有轻型和未发现的非典型病例。女性的发病率和死亡率较高。发病后通常可获得较长久的免疫力,尽管有或许再次发病(其中局部病例或许是副百日咳博德特菌引起)。在长期坚持有用免疫接种的国家,曾接种过疫苗的青少年或成人,由于免疫力衰减也可发病,并成为未接种幼儿的传染源。

9.控制方法

A.预防办法

1)免疫接种是控制百日咳最有用的办法;40多年来,接种全细胞百日咳疫苗(WP)表明其对预防百日咳的有用性。应向大众尤其是婴儿的父母,宣扬百日咳的危害、及时(一般6周至3个月,各国有差异)按程序接种疫苗的好处。由于疫苗不良反应容易造成较为广泛的负面影响,因此应坚持实行正确的宣扬引导。

2)初次免疫需接种3剂次,此刻有灭活疫苗和无细胞疫苗两种,疫苗包含百日咳博德特菌15型。百日咳疫苗常和吸附有铝盐的白喉和破伤风类毒素一起使用(白喉、破伤风类毒素、百日咳混合吸附制剂,DTwPDTaP)。在严重不良反应方面,无细胞疫苗和灭活疫苗具有同样高的安全性,无细胞疫苗局部及短暂的全身性副反应相对较少。无细胞疫苗和灭活疫苗两者有用性相近,可高达80%以上,但对不同人群的有用性或许存在差异。接种疫苗可防止临床重症病例的产生,疫苗的保护性大约在5年后开始减弱。无细胞百日咳疫苗不能预防副百日博德特菌的感染。

虽然无细胞疫苗较少出现发热等局部或全身性副反应,但因价格较高而影响了它的使用,大多数发扬中国家选择灭活疫苗。日本、美国以及其他一些产业化国家已全部使用无细胞疫苗代替灭活疫苗。各地区的接种程序不同:北美洲246月龄的婴儿接种;法国是345月龄接种,瑞典是3512月龄接种;英国是234月龄接种;大局部发扬中国家采用WHO/EPI推荐的程序,在61014周接种。在所有国家,尤其是百日咳仍然流行并引起严重健康问题的国家,最重要的是所有地区婴儿3针剂的百白破三联疫苗的初次免疫覆盖率至少要达到90%。在经过免疫接种已显著降低百日咳发病率的国家,应该在初次免疫后1年左右增强免疫接种1次。国家在制订增强免疫程序时,应对增强免疫接种的必要性和时间以及其效果实行评估。美国和其他一些国家推荐在1518月龄以及入学时实行增强免疫接种。由于大龄儿童和成人接种灭活疫苗的局部副反应较婴幼儿有所增补,所以7岁以上儿童不推荐接种灭活疫苗。青少年和成人的无细胞百日咳疫苗组分已获得批准,一些国家可获得这种疫苗。

在不同部位,百白破无细胞三联疫苗/灭活三联疫苗可同时和口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)、灭活脊髓灰质炎病毒疫苗(IPV)、b型流感嗜血杆菌(HiB)、乙型病毒性肝炎疫苗以及麻风腮疫苗一起使用。此刻已有与b型流感嗜血杆菌、灭活脊髓灰质炎病毒和乙型病毒性肝炎的联合疫苗,并在欧洲广泛使用。

接种灭活疫苗后,常出现局部红肿、发热和激惹等轻微的副反应(约接种220人次出现1次)。很少引起长时间哭闹和高热惊厥(小于1%);虚脱反应罕见(少于1/200)。虽然在接种百白破灭活疫苗后或许会出现一些高热惊厥和虚脱状态,给家长和医生带来烦恼,但没有科学的证据证明这些不良反应可导致永久的损害。近期对所有可获得的科研实行详细回顾,认为接种灭活百白破疫苗和儿童慢性神经系统障碍之间没有因果关系。接种无细胞疫苗或灭活疫苗唯一的禁忌症是以前接种时曾出现过敏或对疫苗成分有过敏反应。对于疑似有先天性和发展性神经系统疾病的婴幼儿,可推迟几个月接种,以幸免接种后出现症状而难以诊断。

3)当产生暴发时,为了保护曾与百日咳病例接触的卫生工编辑,可使用7天的乙琥红霉素(Erythromycin)。克拉霉素(Clarithromycin)和阿齐霉素(Azithromycin)较贵,可作为其他药物耐药时的备选药品。

B.病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:属2类(拜见本书使用指南“报告”局部)。

及时报告有利于控制暴发。WHO推荐的临床病例定义:被医师诊断为百日咳,或咳嗽持续2周,并至少有下列症状之一:阵发性咳嗽、吸气性“哮咳”、没有其他明显原因的咳嗽后呕吐(咳嗽后马上呕吐)。

2)隔离:对发现的病例,实施“呼吸道隔离”办法。疑似病例应该与其他幼儿和婴儿(尤其是未免疫接种的婴儿)分开,直到病例接受5天的抗生素治疗(疗程最短7天)后。未接受抗生素治疗的疑似病例应实行隔离,直到阵发性咳3周后或一直到咳嗽停止为止。

3)随时消毒:消毒办法根本无效。

4)检疫:7岁以下未有用接种疫苗的家庭接触者应离开学校、日托所和公共聚集地,直到最后一次暴露后21天,或病例及其接触者已接受适当的抗生素治疗(疗程最少为期7天)5天后。

5)接触者保护:所有接触者必须核实他们的免疫状态,并注意免疫补种。没有证据表明被动免疫的效果,也没有商业产品。暴露后主动免疫不能防止被感染,但可保护还未被感染的儿童在随后的暴露中免受感染。7岁以下没有接种过4针百白破疫苗或3年内未接种过百白破疫苗的密接儿童应在暴露后尽快接种1针次。如果家庭中有1岁以下儿童,则其家庭成员和其他密接者不管其年龄和免疫状态如何,都推荐给予为期7天的乙琥红霉素、克拉霉素或阿齐霉素。在暗藏期的早期给予预防性的抗生素治疗也许可预防该病,但出于不容易早期诊断、所需费用及耐药方面的考虑,药物预防仅限于以下情况:

1岁以下儿童和孕期后3周的孕妇(因其存在传给新生儿的危险)。

-终止家庭成员感染,尤其是家庭中有1岁以下的儿童和孕期后3周的孕妇。

6)接触者和传染源调查:搜索早期、未发现、不典型的病例,有助于发现那些处于或或许处于被感染危险的未免疫接种的婴幼儿。

7)特异性治疗:服用乙琥红霉素、克拉霉素或阿齐霉素可缩短传染期,但一般不能减轻症状,除非在暗藏期、卡他期或发病早期给予上述治疗。

C.流行时的控制办法

搜索未诊断和未报告的病例,有或许保护学龄前儿童使之免于被暴露,并确保对7岁以下已暴露儿童的适当预防办法。提早接种疫苗,46周龄即可接种第1针,每隔4周接种第2和第3针;未完成免疫程序的要继续完成免疫接种。

D.灾害的潜在影响

对于拥挤的、有很多未免疫接种儿童的难民营,百日咳是一个潜在的威胁。

E.国际办法

确保婴幼儿在去其他国家之前完成基础免疫;并考虑是否应该实行增强免疫。

 

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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