鼠 疫
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鼠疫(黑死病)                                    ICD-9 020; ICD-10 A20 

PLAGUE

(Pestis)

 

1.根本特征

一种特异的动物源性疾病,经过啮齿类及其蚤类传播病原菌感染动物和人。初期的体征和症状一般为非特异性的,如发热、寒战、不适、肌痛、恶心、疲劳、咽喉痛以及头痛。早期的损害或许为被咬处附近的淋巴结炎。90%以上的腺鼠疫侵犯腹股沟淋巴结,较少累及腋窝和颈部淋巴结。被累及的淋巴结肿胀、发炎、有触痛,或许出现化脓,通常引起发热。各种类型的感染(包括未出现淋巴结病变着)均可随血流播散到身体的其他部位包括脑脊膜,而发扬为败血性鼠疫。有或许在没有局部感染征兆的情况下,产生内毒素性休克和播散性血管内凝血(DIC)。如继续累及肺部可引起肺炎、纵隔炎或胸膜炎。继发性肺鼠疫有特殊意义,因为呼吸产生的飞沫或许造成人传人,引起原发性肺或咽鼠疫,导致局部暴发或严重的流行。自然感染通常表现为腺鼠疫,人为散播气溶胶引起的鼠疫将首要表现为肺鼠疫。

未经治疗的腺鼠疫自然病死率约50%60%。肺鼠疫的无症状接触者咽部培养,可检出鼠疫病原体。败血性鼠疫和肺鼠疫如不治疗,通常100%死亡。此刻的治疗水平可显著降低腺鼠疫病死率;如果及时诊断和治疗,也可降低败血性鼠疫和肺鼠疫的病死率。然而一项报告指出肺鼠疫病人,如在出现呼吸道症状18小时内,未接受适当的治疗,则很少幸存。

显微镜直接镜检从腹股沟淋巴结炎、唾液或脑脊液中汲取的标本中,观察到特征性的双极染色阳性、“安全别针”卵形体细菌、革兰氏染色阴性,提示鼠疫感染,但不能确诊。荧光抗体检测或ELISA抗原捕获法更具特异性,对散发病例的诊断尤其有用。从炎性淋巴腺肿、血液、脑脊液或痰液标本中培养并检出病原体,或抗体滴度4倍或以上升高或下降可确诊。在正常的培养温度下,病原体生长缓慢有或许导致自动检测仪得出错误的结果。血清学诊断最常用鼠疫耶尔森菌F1抗原做间接血凝试验。医务人员应了解鼠疫的流行区,及早考虑鼠疫的诊断,然而鼠疫常被误诊,尤其是旅游人员从流行区回来后发病的病例。

2.病原体

鼠疫耶尔森菌(Yersinia pestis,鼠疫杆菌。

3.流行概述

  由于很多地区野生啮齿类动物处于持续感染状态;在一些地方性动物源性疾病地区,家鼠和野生啮齿类动物经常接触,所以鼠疫对人类仍然是一种危胁。野生啮齿动物鼠疫存在于美国的西部,南美洲的大局部地区,非洲的中部、东部和南部,亚洲的中部、西南部、东南部,欧洲的东南部,靠近里海。虽然在世界大局部地区城市鼠疫已得到有用控制,但在20世纪90年代,几个非洲国家曾产生人间鼠疫,包括博茨瓦纳、刚果民主共和国、肯尼亚、马达加斯加、马拉维、莫桑比克、坦桑尼亚联合共和国、乌干达、赞比亚和津巴布韦。鼠疫在中国、印度、老挝人民民主共和国、蒙古、缅甸和越南,呈地方性流行。在美洲,巴西东北部和安第斯地区(巴西、厄瓜多尔和秘鲁交界处)的疫源地仍有散发病例,偶尔产生暴发,如1998年厄瓜多尔曾产生肺鼠疫暴发。

在美国西部地区,人间鼠疫呈散发(自1900年以来,每年1214例),每个地区只有1例病例或小的聚集性病例,病例通常有与野生啮齿类动物或其身上跳蚤的暴露史。自1925年以来,美国没有人传人的鼠疫病例,但近年有20%的腺鼠疫病例发扬成为肺鼠疫;曾报告5例经过猫-人传染的原发性肺鼠疫。

4.贮存宿主

野生啮齿类(尤其是地鼠)是鼠疫天然的脊椎动物贮存宿主。兔类动物(家兔和野兔)、野生肉食动物和家猫也或许是人的传染源。

5.传播方式

人自然感染的鼠疫是人在动物间鼠疫流行期间或之后加入动物的行动范围(森林或乡村),或森林啮齿类或感染蚤加入人类行动场所而导致的;共栖感染的啮齿类及其感染蚤可导致家鼠中出现地方性流行和腺鼠疫的介蚤传播流行。家养宠物,尤其是家猫和狗,有或许经过野生啮齿类将感染蚤带入家庭,猫偶尔可经过咬、搔抓或呼吸道飞沫传播鼠疫;猫感染产生的鼠疫脓肿是造成兽医感染的重要原因。

被感染的蚤,尤其是开皇客虱(Xenopsylla cheopis,东方鼠疫蚤)叮咬是世界范围内导致人类疾病最常见的暴露来源。

其他重要的暴露来源包括:处置被感染动物的组合,尤其是啮齿类和兔类,也包括肉食动物;有鼠疫性咽炎或肺炎的家猫或病人经过飞沫传播鼠疫,但较少见;粗心的实验室培养操纵可导致鼠疫感染。推测经过扰蚤(Pulex irritans,人蚤)的人-人传播是南美洲安第斯地区和其他产生鼠疫地区的重要原因,蚤在家庭内或家养动物中较多。某些职业和生活方式(包括狩猎、诱捕、猫主人和乡村居民)增补了暴露的危险性。在有意释放的情况下,鼠疫杆菌可做为气溶胶实行传播。

6.暗藏期

17天;对于曾免疫接种过但仍然发病的病例有或许多几天。原发肺鼠疫的暗藏期通常较短,14天。

7.传染期

蚤在适宜的温度和湿度下可保持数月的传染性。如果不接触腺鼠疫的脓液,腺鼠疫一般不直接传播。在适宜的气候条件下,肺鼠疫传染性强,拥挤的环境有利于传播。

8.易感性

遍及易感。病后免疫力是相对的,对于大量的病原菌接触或许没有保护性。

.控制方法

A.预防办法

根本目的是减少感染蚤叮咬人、与感染组合和分泌物直接接触、暴露于肺鼠疫病例的或许。

1)在地方性流行区,向群众宣扬:人和家畜暴露感染的方式,建筑防鼠,适当储存和处置食物、垃圾和废物,防止家鼠接触食物和住所;使用杀虫剂和驱避剂幸免蚤的叮咬。在森林或乡村的鼠疫区,创议大众使用驱虫剂,不要在啮齿类洞穴附近露营,不要处置啮齿类动物,如果有死亡或生病的动物,应报告卫生部门或办理者,对上述地区的狗和猫按期使用适当的杀虫剂,保护它们免受感染。

2)按期监视检测啮齿类动物的数量,明确卫生办法的效果,评估产生动物间鼠疫流行的或许性。或许需要鼠药毒鼠(见9B6),增补基础环境卫生办法;实行蚤类控制后,实行鼠类控制办法。展开监视检测,对病死的野生啮齿类动物实行细菌检测,对野生食肉动物和户外狗、猫实行血清学科研,以明确鼠疫的行动情况。也可收集和检测野生啮齿类及其巢穴中的蚤。

3)鼠疫流行区的货物装船之前以及到达时,实行鼠类控制办法,或按期熏杀灭蚤,或必要时,对船、货物,特别是码头和集装货物中的鼠和蚤同时实行控制。

4)在打猎和处置野生动物时带手套。

5)对于大多数接种者,按下列程序实行灭活疫苗的主动免疫可对预防腺鼠疫(不能预防原发肺鼠疫)提供局部保护:初免3针,第1针和第2针接种间隔13个月,56个月后,接种第三针;如存在持续的高危暴露,应每6个月增强接种一次,实行过3针强化后,可每12年接种一次。可对赴流行区的人、实验室和处置鼠疫杆菌或感染动物的现场工作人员实行免疫,但接种不是唯一的预防办法;不提倡对地方性流行区居民实行常规免疫。一些国家使用减毒活疫苗,副反应较多,也没有证据表明其保护性更好。美国此刻已不再有商业性的鼠疫疫苗。

B. 病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:《国际卫生条例》请求报告可疑和确诊病例,属第1类疾病 (拜见本书使用指南“报告”局部)。由于自然获得的原发肺鼠疫罕见,即使只有1例病例,公共卫生和执法部门必须高度警觉人为施放的或许。

2)隔离:使用对当地蚤有用而对人类安全的杀虫剂,对病人(尤其是他们的衣物和行李)实行灭蚤;如果或许应安排住院治疗。对于腺鼠疫(如无咳嗽,胸部X线检查阴性)病例,采纳“引流物和分泌物防范”办法,直至开始有用治疗48小时后。对于肺鼠疫病例,采纳“严刻隔离”和防范办法,防止空气传播,直至48小时内完成适当抗生素治疗,并取得优良的临床效果( 9B7)后。

3) 随时消毒:对痰、排出的脓液、污染的物品实行消毒。在严刻的无菌防范办法下,对身体和尸体实行终末清洁。

4)检疫:对肺鼠疫病例的家庭成员或面对面的接触者,实行预防性用药(9B5),并实行医学观察7天;对拒绝预防性服药者,必须“严刻隔离”和实行医学观察7天。

5) 接触者保护:在产生涉及到人蚤的流行时,应使用适当的杀虫剂对腺鼠疫接触者实行杀虫。所有密切接触者均需实行药物预防评估,确诊或可疑的肺鼠疫病例的密切接触者(包括医务工编辑)均应每日接受四环素(1530 mg/kg)或氯霉素(30 mg/kg)的药物预防 ,连续1周,每天分4次给药。

6) 接触者和传染源调查:搜索肺鼠疫的家庭成员及其面对面暴露者、病或死的啮齿类动物以及所带蚤。控制蚤应在控制啮齿类之前或同时实行。对已知或可疑的鼠疫区域内或周围的啮齿类动物的行动路线、躲藏处、洞穴,使用针对当地蚤有用的、有标识的杀虫剂实行处置。如果涉及非穴居的野生啮齿类动物,可使用诱饵杀虫剂。如涉及城市的鼠类,经过对屋内、房外和家具除尘方式灭鼠,对附近居民身体和衣物实行清洁。经过有筹划的、积极的灭鼠行动和强有力的减少鼠栖息地及其食物来源等的多种办法,以控制鼠密度。

7)特异性治疗:可选择链霉素(Streptomycin),没有链霉素时,可使用庆大霉素(Gentamicin),也可选择四环素(Tetracyclines)和氯霉素(Chloramphenicol)。治疗鼠疫脑膜炎时必须使用氯霉素。以上药物如果早期使用(肺鼠疫发病818小时内)都是非常有用。在药物治疗取得满意疗效后,再次发热或许是由于续发感染或化脓性腹股沟腺炎引起,腹股沟腺炎或许需要切开引流法治疗。

C. 流行时的控制办法

1)必要时,对所有的可疑鼠疫死亡病例,实行尸检和实验室检查。制定和实施病例搜索方法,尽或许发现病例。为诊断和治疗,应尽或许配备最好的设备。提醒医疗部门及时报告病例,全力诊断和治疗。

2)经过报纸和资讯发布适当的信息和健康指南,以幸免和减缓群众的不安。

3)在已知的疫源地周围扩大范围,采纳强化灭蚤办法。

4)只有在蚤控制取得满意效果后,再在受影响的地区内开始灭鼠。

5)如9B5所讲,保护所有的接触者。

6)现场工编辑实行防蚤,衣服上喷洒杀虫剂,每天使用昆虫驱避剂。对那些有明确暴露的人给予抗生素预防(见9B5)。

D. 灾害的潜在影响

当鼠疫流行区出现社会动荡、拥挤和卫生条件差时,鼠疫或许会成为一个严重问题。拜见前面及下面段落所述的适当办法。

E.国际办法

1)在以前没有鼠疫的地区,出现首例输入、非输入或迁移的鼠疫病例时,政府应在24小时内通报WHO和其邻近国家,报告新发现的或重新活跃的啮齿类动物间鼠疫疫源地。

2)实施《国际卫生条例》(正在订正中,拜见霍乱9E译者注)限定对来自鼠疫地区的船只、航空器和陆地交通工具适用的办法。

3)所有的船只应对无啮齿类动物或按期灭鼠。

4)港口和机场的建筑物应防鼠;使用适当的杀虫剂;使用有用杀鼠剂灭鼠。

5)对于国际旅行者,《国际卫生条例》请求:离开一个有肺鼠疫流行的地区开始国际旅行前,对那些曾或许有暴露的人员,应自最后一次暴露之后隔离6天。对受侵染或可疑受侵染的船只,或侵染的航空器、旅行者,在其到达时,可实行消毒杀虫,并从到达日起实行不超过6天的监视检测。不应将疫苗接种用作加入领土的条件。《国际卫生条例》描述的这些办法此刻正在订正。

6WHO设有本病协作中心。

F. 故意使用生物因子造成伤害时的办法

鼠疫耶尔森菌全球性分布。或许存在大量生产和散播气溶剂的技艺,原发肺鼠疫的病死率高,续发传播是现实威胁,鉴于此,使用鼠疫实行生物攻击是公共非常眷注的问题。在一些国家,少量的散发病例或许未被发现或不属于故意作为造成。任何可疑的肺鼠疫病例均应马上报告给当地卫生部门。突然出现大量发热、咳嗽、病程短的高病死率病例,应警惕是炭疽或鼠疫;如果咳嗽伴有咳血,则首先要考虑肺鼠疫。对于可疑或确诊肺鼠疫暴发,采纳9B局部描述的治疗处置和控制办法。按照播散程度,可考虑对潜在暴露人群实行群体预防。

 

 

    摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》

 


 


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