急性脊髓灰质炎
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急性脊髓灰质炎                                     ICD-9 045; ICD-10 A80

(小儿麻痹症)

POLIOMYELITIS, ACUTE

(Polioviral fever, Infantile paralysis)

        

1.根本特征

一种由病毒感染,常表现为急性爆发的弛缓性麻痹。脊髓灰质炎病毒感染一般先在胃肠道,再扩散到局部淋巴结,少数病例还可扩散到中枢神经系统。只有不到1%的脊髓灰质炎病毒感染者产生弛缓性麻痹;90%以上感染者无症状或仅表现为非特异性发热。约1%的感染者产生无菌性脑膜炎。10%的感染者有发热、不适、头痛、恶心、呕吐症状,但只有少数能被发现。如果疾病逐渐加重,可出现严重的肌肉痛、颈背强直伴弛缓性麻痹。脊髓灰质炎导致的麻痹通常不对称,且出现麻痹时伴有发热。短期内(通常在34天内)麻痹达到最严重程度。麻痹的部位与被破坏的脑干和脊髓的神经细胞部位有关。下肢麻痹较上肢常见。如导致呼吸麻痹和/或吞咽肌麻痹可危及生命。恢复期时麻痹或许会有所减轻,但如果60天后麻痹仍然存在,则很或许成为永久性麻痹。如果初次感染导致的麻痹已经恢复,很多年后再次产生肌肉麻痹的情况很罕见(脊髓灰质炎后综合征);一般认为这与病毒本身的持续存在无关。随着全球逐步消灭脊髓灰质炎的进程,现在脊髓灰质炎必须经过粪便的病毒分离来和其他引起麻痹的疾病相鉴别。其他肠道病毒(特别是肠道病毒70型和71型)、埃可病毒、柯萨奇病毒也可引起麻痹型脊髓灰质炎样疾病。

急性弛缓性麻痹(AFP)必须和脊髓灰质炎相鉴别,其最首要的病因是格林-巴利综合征(GBS)。GBS引起的麻痹是对称的,而且麻痹的进程变化可长达10天。GBS也可引起发热、头痛、恶心、呕吐以及脊髓灰质炎特征性的脑脊液(淋巴)细胞增多;大多数GBS病例的脑脊液蛋白高、细胞数低,出现知觉的改变。在中国北部及其他地区,急性运动轴索神经病(“中国麻痹综合征”)是AFP的重要病因;脊髓灰质炎非常相似,呈季节性流行。通常无发热和脑脊液(淋巴)细胞增多,但麻痹可持续几个月。导致AFP的其他病因包括横贯性脊髓炎、外伤性神经炎、感染性和中毒性神经病、蜱性麻痹、重症肌无力、卟啉病、肉毒杆菌毒素中毒、杀虫剂中毒、多发性肌炎、旋毛虫病和周期性麻痹。

急性非麻痹性脊髓灰质炎的鉴别诊断包括其他型的急性非细菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、钩端螺旋体病、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎、传染性单核细胞增多症、脑炎、神经梅毒和中毒性脑病。

最终的实验室确诊需要使用人或猴子的原代细胞实行病毒培养,从粪便标本、脑脊液、口咽分泌物中分离出脊髓灰质炎野病毒。专门的实验室可区分“野毒株”和疫苗病毒株。抗体水平升高(4倍或更多)对诊断脊髓灰质炎野毒株感染不适用,因为在产生麻痹时,型特异性中和抗体或许已经存在,双份血清的滴度不或许出现显著升高。而且免疫后的抗体应答和野病毒感染的反应相似,脊髓灰质炎减毒活疫苗的广泛接种使得很难说明抗体滴度的水平(变化),对于免疫功能正常的儿童,如果没有抗体产生,则有助于排除感染脊髓灰质炎。

2.病原体

脊髓灰质炎病毒(肠道病毒属)分123型;所有的型均能引起麻痹。从麻痹病例中分离出1型病毒最多,3型次之。自199910月以来,未发现2型脊髓灰质炎野毒株的流行。1型最常引起流行。因疫苗接种引起的病例大多数是2型或3型病毒。

3.流行概述

在使用脊髓灰质炎疫苗前,脊髓灰质炎呈全球性分布。随着全世界增强免疫接种和全球消灭脊髓灰质炎的行动,有脊髓灰质炎病毒流行的国家逐渐减少。最后1例由当地野毒株引起的实验室确诊脊髓灰质炎病例的时间和地点为:西半球19918月产生在秘鲁,WHO西太平洋(柬埔寨)区1997年,欧洲(土耳其)199811月。现在脊髓灰质炎已接近全球消灭:到2002年底,只有7个国家还有地方性流行(阿富汗、埃及、印度、尼泊尔、尼日利亚、巴基斯坦、索马里)。此刻最危险的地区在印度次大陆(2002,占病例的89%)和非洲西部(2002,10%)。

虽然大多数国家脊髓灰质炎野毒株的传播已经停止,但仍然存在传入的威胁。因荷兰的宗教组合成员拒绝免疫接种,19911992年,荷兰曾产生一次脊髓灰质炎的大暴发。加拿大相干宗教队伍成员中虽然没有出现病例,但也检出病毒。近年来,一些国家因脊髓灰质炎野病毒的传入,出现了瘫痪病人,如阿尔及利亚、保加利亚、布基纳法索、格鲁吉亚、加纳、伊朗、黎巴嫩、多哥和赞比亚。在改变疫苗政策以前,发达国家发现的脊髓灰质炎病例除了极少数的输入病例外,一般均由疫苗株引起。约半数的疫苗相干麻痹型脊髓灰质炎(VAPP)病例产生在成年疫苗接种者。

流行区的历史资料显示,温带国家的脊髓灰质炎病例平时散发,在夏末和秋季发病增多而开始流行。热带国家在高温和雨季有轻微的季节高峰。

脊髓灰质炎首要是一种婴幼儿的疾病。此刻仍呈地方性流行的国家中,80%90%的病例产生于3岁以前,所有病例均不超过5岁。易感人群包括:拒绝免疫的人群、少数民族、移民、其他未登记注册的儿童、流浪者、难民和城市贫困人口,这些人处于高危险情况。

4.贮存宿主

人,多为隐性感染,尤其是儿童。未发现脊髓灰质炎野毒株的长期携带者。

5.传播方式

一般是人-人传播,首要经过粪-口途径;病毒在粪便中排出时间长且比在咽喉分泌物中更容易被检测。卫生条件好的地方,咽部飞沫传播方式或许更加重要。在少数情况下,奶、粮食和其他被排泄物污染的物品也可成为传播媒介。未发现昆虫传播的可靠证据;根本不存在水和污水传播。

6.暗藏期

麻痹病例一般714天;曾有335天的报道。

7.传染期

不能精确确定,只要排出病毒就或许传染。暴露于临床病例和隐性感染病例后36小时可在咽喉分泌物中检出病毒,72小时后可在粪便中检出病毒。病毒一般在咽喉部持续存在约1周,在粪便持续36周。病例在出现症状的前后几天时间内,传染性最强。

8.易感性

遍及易感;但只有约1%的感染者产生麻痹。0.1% 1%的病例出现麻痹后遗症,与毒株的毒力以及遗传因素有关。未免疫的成人产生麻痹的比例高于未免疫婴幼儿。临床病例和隐性感染病例可产生维持终生的型特异性免疫。再次感染罕见,但若接触不同型的脊髓灰质炎病毒可引发感染。婴儿可从曾免疫的母亲获得短暂的被动免疫。

脊髓灰质炎的暗藏期或前驱期实行肌肉注射、外伤或手术有或许引起患肢麻痹。扁桃体切除术增补累及延髓的危险。在前驱期过度的肌肉行动也可诱发麻痹。

.控制方法

A.预防办法

1)向公众宣扬儿童早期免疫的益处。

2)口服的三价脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)和注射的脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)均有商品供应。供不同条件下使用。

OPV模拟自然感染的情况,经过诱导产生循环抗体,抵抗咽部和肠道对病毒的感染,同时经过继发性传播免疫周围的易感接触者。在发扬中国家,曾有有关OPV血清阳转率低和免疫效能低的报道;这可经过接种剂量高于免疫程序和/或强化免疫接种予以处置。母乳喂养不能明显降低OPV的保护性。由于费用低、易于给药、经过社区实行群体免疫可获得更好的免疫效果,因此,WHO推荐在发扬中国家单独使用OPV实行免疫。

脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)和三价脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)一样,能提供很好的个体保护,诱导产生循环抗体以阻止病毒扩散到中枢神经系统。虽然IPV也可预防咽部的感染,但它不能产生OPV所诱导的肠道免疫。包括美国在内的许多发达国家,在脊髓灰质炎野病毒被确认消除后,改用IPV实行常规免疫。

40年前开始使用OPV至今,已经证实有19例潜在的原发免疫缺陷病例,排出OPV疫苗株衍生的脊髓灰质炎病毒长达6个月。到20036月,有2例病例仍在继续排毒。此刻正在调查这些病例对最终停止脊灰免疫规划的意义,并在发扬中国家展开科研,寻找类似事件。此刻尚未发现与长期排出脊髓灰质炎疫苗衍生毒株有关的继发病例。

比较麻烦的是疫苗衍生的脊髓灰质炎病毒可引起脊髓灰质炎流行,疫苗衍生株常常是可在人群中传播、具有神经毒性的其他肠道病毒的重组体。在未接种或不完全免疫的个体中可发现上述病毒。该问题的危险程度正在评估。

3)推荐使用的常规免疫

在发扬中国家,WHO推荐4剂口服脊髓灰质炎疫苗,分别在出生后6周、10周和14周接种,1岁或接种麻疹(通常在9月龄)时增强1剂,免疫时间取决于该地区是否呈地方性流行和/或脊髓灰质炎的危险性。在地方性流行的国家,WHO推荐组合全国范围的强化免疫程序,对所有5岁以下儿童,不管以前是否曾经免疫均给予2剂,间隔1个月。强化免疫行动应在凉爽、干燥的季节实行以包管最好的效果。对于已根本控制的国家,对高危险地区创议实行定向、逐户扫荡式免疫接种,以阻断最后的传播链。

脊髓灰质炎仍然呈地方性流行或存在传入和扩散的高危险性,因此WHO创议对所有婴儿接种OPV,包括那些或许已感染HIV的婴儿。腹泻不是OPV的禁忌症。在发达国家,OPV的禁忌症通常包括先天性免疫缺陷(B淋巴细胞缺陷,胸腺发育不全)、正接受免疫抑制治疗、和免疫抑制有关的疾病状态(如淋巴瘤、白血病、全身性恶性肿瘤)、家庭成员中有免疫缺陷患者等相干人员可使用IPV

接受疫苗免疫的人群或其健康接触者中,OPV引起儿童产生麻痹型脊髓灰质炎的机率为1/250万剂或1/80万剂。在罗马尼亚,多重抗生素注射增补了VAPP产生的危险性。

随着全球消灭脊髓灰质炎目标的逐步实现,对于麻痹型脊髓灰质炎的风险评估正在转变,尤其是发达国家和中高收入国家。局部这些国家认为,常规免疫使用OPV所致麻痹型脊髓灰质炎的副反应危险,大于脊髓灰质炎野毒株传播引起的危险;因此已经采纳下列2种办法中的1种,以防止或将免疫副反应事件最小化:1)在常规免疫中使用IPV代替OPV2)使用OPV/IPV联合程序。20001月,美国所有儿童都已改用4IPV,分别在出生后2468月龄以及46岁接种。此刻这些国家储备的OPV仅用于出现暴发时的群体免疫。

成人免疫:此刻认为成人没有必要实行常规免疫。推荐未免疫的成人可在下列情况下接种疫苗:去流行的国家旅行、社区或队伍成员中有脊髓灰质炎病例、处置含有脊髓灰质炎病毒标本的实验室人员、和排脊髓灰质炎野毒株的病例产生接触的卫生保健工编辑。在大多数发达国家,推荐成人初免使用IPV;第1针和第2针间隔12个月,612月后接种第3针。已全程免疫者,现在如有暴露危险时一般给予1IPV增强免疫。

B. 病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:作为WHO的监视检测病种,麻痹病例为法定报告病例,属第1类。对于承诺消灭脊髓灰质炎的国家,每例15岁以下急性弛缓性麻痹(AFP),包括格林-巴利综合征都必须报告并实行详细调查。在进一步的延续报告中应包括:粪便的病毒培养结果、人口统计信息、免疫史、临床检查、60天后麻痹的残留检查。应对免疫史实行询问记录。非麻痹的病例也应该向地卫生当局报告,属第5 (拜见本书使用指南“报告”局部)

2)隔离:在医院采纳“肠道防范”办法预防野病毒感染;由于在诊断脊髓灰质炎之前,家庭接触者往往已经被感染,所以没有必要在家庭中采纳“肠道防范”办法。

3)随时消毒:咽喉排出物、粪便以及被污染的物品。在新建的、有适当污水处置系统的社区,粪便和尿可不需预先消毒而直接排入下水道。采纳终末清洁办法。

4)检疫:不需要。

5)接触者保护:创议对家庭成员和其他密接者实行免疫,但免疫不或许马上起作用;在发现最初的病例时,易感的密接者通常已被感染。

6) 接触者和传染源调查:野毒株引起的单个脊髓灰质炎病例必须作为公共卫生紧急事件,需马上调查并制定大范围的应对筹划。在病例周围地区彻底搜索AFP病例,以确保早期发现脊髓灰质炎病例,并对未发现和未报告的病例采纳控制办法和适当的治疗处置。

7)特异性治疗:无;急性病例出现并发症时,需要专家和设施来实行密切观察,尤其是采纳辅助呼吸的病人。麻痹后应开始物理治疗,以最大限度地恢复身体机能,防止疾病后期易出现的畸形。

C. 流行时的控制办法

在任何地区,单个的脊髓灰质炎病例都必须被认为是公共卫生紧急事件,需要在大范围内实行广泛的强化免疫。

D. 灾害的潜在影响

未免疫人群的过度集合和卫生体系的崩溃都有或许引起流行。

E.国际办法

1)脊髓灰质炎是WHO监视检测的疾病,筹划至2005年消灭该病。如果有病例产生,国家卫生行政部门应马上告知WHO,并尽或许补充报告有关病毒传播的性质和程度等详细情况。必须马上制定大规模的免疫筹划,按照流行病学的需要,可和周边国家一起行动。初期的病毒分离最好由全球消灭脊髓灰质炎网络实验室完成。一旦分离到脊髓灰质炎野毒株,分子流行病学常可帮助追踪来源。各国应每月向当地WHO办公室报告脊髓灰质炎病例、AFP病例以及AFP监视检测系统的运转情况。

独立国际委员会组合已经证实,美洲区自19918月以来没有产生过本土脊髓灰质炎病例。随后在2000年和2002年,WHO的西太平洋区和欧洲区分别经过独立国际委员会的无脊髓灰质炎证实。

2)国际旅行者到高流行区必须实行适当的免疫。

3WHO设有本病协作中心。相干信息见:http://www.who.int/gpv

 

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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