猩红热
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A组链球菌(β溶血型链球菌)病

ICD-9 034, 035, 670; ICD-10 A49.1, J02.0, A38, L01.0, A46, 085

(链球菌性扁桃体炎、链球菌感染、猩红热、脓疱性皮炎、丹毒、产褥热、风湿热)

 

STREPTOCOCCAL DISEASES CAUSED BY GROUP A (BETA HEMOLYTIC) STREPTOCOCCI

 (Streptococcal sore throat, Streptococcal infection, Scarlet fever, Impetigo, Erysipelas, Puerperal fever, Rheumatic fever)

 

1.根本特征

A组链球菌可引起多种疾病。最常遇到的情况是链球菌性咽炎/扁桃体炎(咽喉痛)(ICD-10 J02.0)和链球菌导致的皮肤感染(脓疱性皮炎和脓皮病)。其他疾病和感染包括猩红热(ICD-9 034.1/ICD-10 A38)、产褥热(ICD-9 670/ICD-10 O85)、败血症、丹毒、蜂窝组合炎、乳突炎、中耳炎、肺炎、扁桃体周炎、伤口感染、偶见坏死性筋膜炎、风湿热和毒素休克样综合征。暴发期间常常是某种临床疾病占主导地位。

症状可很轻或没有症状;患有链球菌性扁桃体炎的病人典型表现是突然发热,渗出性扁桃体炎或咽炎(咽喉痛),触痛,颈前淋巴结肿大。咽部,扁桃弓和软腭可见充血和水肿,在弥散性发红的咽部可见淤点。或许伴有或随后出现中耳炎或扁桃体周围脓肿;也可出现急性肾小球肾炎(15 周,平均10天)或急性风湿热(平均19天)。在急性链球菌感染后数天到数周可出现风湿性心脏(瓣膜)病,风湿性舞蹈病在感染后几个月出现。

链球菌性皮肤感染(脓皮病,脓疱病)通常是浅表型的,可发展为泡状、小脓包和结痂。猩红热样皮疹不常见,通常不发扬为风湿热;然而,感染后或许产生肾小球肾炎,通常是在皮肤感染3周后。

猩红热是链球菌病的一种类型,特征性的表现为皮疹,是由于感染菌株释放致热性外毒素(红疹毒素)引起,病人对毒素敏感且缺乏免疫力。临床表现包括所有链球菌性扁桃体炎(或伴有伤口,皮肤或产褥链球菌感染)相干症状,以及黏膜疹、草莓舌和皮疹。皮疹通常是细小的红斑,常为点状,按压消退,常常更易触摸到(像沙纸样),皮疹最常出现在颈部、胸、腋窝、肘、腹股沟和大腿内侧。

猩红热的特征性皮疹不累及面部,但出现面颊潮红和口周苍白。严重的感染常伴有高热、恶心和呕吐。恢复期,皮肤脱屑一般产生在手指和脚趾端,躯干和四肢(包括手掌和足底)很少出现脱屑,出疹严重处脱屑更明显。在世界的某些地方病死率可高达3%。猩红热可引起与链球菌性扁桃体炎相同的的后遗症。

丹毒是一种急性蜂窝组合炎,特征为发热,全身症状,白细胞增多,且有红色的、触痛、周围稍隆起、边界清楚的水肿病变。随着病变向四周扩散,病变中心趋向淡化。颜面和腿是常见的侵袭部位。复发常见。女性和体弱有病者中更常见,也更严重,可伴有菌血症。病死率因感染部位、是否有并发疾病有所不同。A 组链球菌引起的丹毒需与由猪丹毒杆菌引起的类丹毒相鉴别,类丹毒首要为地方性皮肤感染,是从事淡水鱼类或贝壳类处置、接触感染的猪或火鸡者的一种职业病,偶见于接触羊、牛、小鸡或野鸡的人。

近年来,A 组链球菌引起的肛门周围蜂窝组合炎更常见。

链球菌产褥热起病急,通常有发热,细菌侵入生殖道,有时侵入产后或流产病人的血流,而引起局部和全身症状/体征。链球菌产褥热经充分治疗后病死率较低。产褥感染也可由溶血性链球菌外的其他微生物引起,在临床上表现相似,但具有不同的细菌学和流行病学特征(见葡萄球菌病)。

1987年以来,人们对由侵袭性A组链球菌感染引起的中毒性休克综合征(TSS)的认识逐渐增补。首要的临床特征包括低血压和下列症状:肾脏损害、血小板减少、播散性血管内凝血(DIC)、血清谷草转氨酶(SGOT)或胆红素增高、成人呼吸窘迫综合征、全身性红斑疹或软组合坏疽(坏死性筋膜炎)。TSS 可伴有全身或局部(咽喉,皮肤,肺部)A 组链球菌感染。

其他型的链球菌也可引发人的感染。存在于人类阴道内的Bβ溶血性链球菌,可引起新生儿的脓血症和化脓性脑膜炎(见新生儿B组链球菌病),对于成人可引起泌尿道感染、产后子宫内膜炎和其他的全身性疾病,尤其是对于有糖尿病的人。D组链球菌(包括肠球菌)溶血型或非溶血型,首要与细菌性心内膜炎和尿路感染有关。C组和G组曾引发链球菌性扁桃体炎的暴发,通常是食源性的;在散发病例中其作用不详。肾小球肾炎由C 组链球菌感染引起,但很少报告是由G组感染引起的;C组和G组链球菌都不引起风湿热。C组和G组感染常见于青少年和青年人。α溶血性链球菌也是细菌性心内膜炎的常见病原体。

此刻,实验室对A组链球菌病首要依据细菌培养的结果,对感染组合在血琼脂培养基或其他适当的培养基上培养,或依据对咽分泌物实行A组链球菌抗原判定(一种快速抗原检测试验)加以识别。依据菌落形态和在绵羊血琼脂培养基上产生清晰的β溶血现象可鉴定为链球菌培养阳性;若用含有枯草杆菌肽(0.020.04 单位)的特异抗菌素片能抑制细菌生长,可暂定为链球菌感染。特异性血清分型可用以确诊。抗原检测试验也可快速识别,病人恢复期血清抗体滴度[抗链球菌溶血素O,抗透明质酸酶(非商品化供应),抗脱氧核糖核酸酶B]较急性期升高;高滴度抗体可持续数月。

在美国,此刻推荐的做法是,先做快速抗原检测试验(敏感性高但特异性低),如果此项试验为阳性,则推测病人感染了A组链球菌。如结果为阴性或模棱两可,则应做咽喉部的细菌培养,以引导病人处置并防止滥用抗生素治疗。

2.病原体

化脓性链球菌(Streptococcus pyogenesA组链球菌因地理位置和时间分布的不同可多达130余个血清型。引起皮肤感染的A组链球菌通常在血清学上有别于引起喉部感染的细菌。在引起猩红热的链球菌中,曾发现过3种不同免疫型别的红疹毒素(致热性外毒素ABC)。80%的中毒性休克综合征病人分离菌株产生致热性外毒素A。虽然β溶血毒素是A组链球菌的特征,B组、C组和G组的菌株也常产生β溶血。近来发现粘液表型菌株与某些风湿热的暴发有关。

3.流行概述

链球菌性咽炎/扁桃体炎和猩红热在温带地区常见,在亚热带也很多见,热带地区不常见。隐性感染在热带和温带一样遍及。在美国,链球菌性疾病可呈地方性、流行性和散发。23岁以下的儿童可产生链球菌感染但链球菌性咽炎不常见;高峰出现在6—12岁的年龄组,此后呈下降趋势。病例全年均有产生,但高峰是在冰冷的季节。咽部感染后,由特殊型的M蛋白引起,尤其是1341225型引起的A组链球菌感染时常会发扬为急性肾小球肾炎。

急性风湿热可在感染A组链球菌后作为一种非化脓性并发症出现,该链球菌具有导致上呼吸道感染的能力。事实上直到19世纪80年代中期,这种并发症曾经在产业化国家消失,此刻报告的病例数量正在增补。许多报告的病例是在感染了特殊的A组血清型,如M型的135618后才产生的风湿热。

在发扬中国家风湿热仍然是一个首要的公共卫生问题。在晚冬和春季发病率最高,与咽炎的发病情况相一致。年龄段在315岁、军队和学校人群最常受累。与风湿热再发一起,更严重的链球菌感染已经有过病例报告,包括全身性感染和中毒性休克综合征。

在美国,据估计每年大约有1万~1.5万例由A组链球菌引起的严重感染病例,5001500例发扬为坏死性筋膜炎。

在炎热季节,链球菌引起的脓疱性皮炎在幼儿中的发病率最高。产生于皮肤感染后的肾炎与链球菌某些的M 蛋白型(2495557585960)有关,通常有别于上呼吸道感染后引起肾炎的型别。

 丹毒的地区和季节分布与猩红热、链球菌性扁桃体炎相似;丹毒在婴儿和20岁以上的人中最常见。呈散在产生,即便是在链球菌感染的流行期间。

没有产褥热可靠的发病率资料。在发达国家,尽管流行在无菌操纵不健全的机构内还时有产生,但发病率和死亡率已经下降。

4.贮存宿主

人。

5.传播方式

经过呼吸道飞沫或直接接触病人或携带者可传播本病,很少经过间接接触传播。急性上呼吸道(特别是鼻子)感染的个体更有或许传播感染。偶尔的接触很少导致感染的产生。在有脓疱性皮炎流行的人群中,皮肤损伤形成前12个星期,即可在正常皮肤培养出A组链球菌;在皮肤感染的晚期,在咽喉处可出现同样的菌株(临床上没有咽喉感染的证据)。

肛门、阴道、皮肤和咽喉携带者曾与医院内严重的链球菌感染暴发有关,特别是在外科术后。很多这样的暴发与手术室工作人员有关。携带者的识别常需要细致的流行病学和微生物学的调查;根除带菌状态很难,需要联合使用多种特定抗菌素(见9, B7局部)。经污染物(地板灰尘、被褥棉绒、手帕)加入空气的干燥链球菌可保持活性,但显然不能感染黏膜和完整的皮肤。

摄入污染的食物可引起链球菌性扁桃体炎的大规模暴发。奶和奶制品常常与食源性暴发有关,近来鸡蛋色拉和类似食品也提示有关。引起人和牛疾病的B组链球菌在生化特征上有差别,但A 组链球菌可从人的携带者传播给牛,然后从牛经过生牛奶实行传播。牛奶和蛋制品被人污染是食源性暴发的重要来源。C组链球菌的奶源性暴发已经追踪到感染的牛身上。

6.暗藏期

短,通常13天,少有长暗藏期的。

7.传染期

未治疗、不复杂的病例,传染期为1021天;有脓性分泌物的患者,在不治疗的情况下,传染期为几周或几个月。使用足够的青霉素治疗,传染性会在24小时内消失。未经治疗的链球菌性咽炎的病人携带致病菌可达数周或数月,通常数量会逐渐降低;在感染产生后的23周内,病人的传染性会迅速降低。

8.易感性

尽管经过隐性感染许多人会产生抗毒素或型特异性抗菌免疫(或两者都有),人群对链球菌性咽炎/扁桃体炎和猩红热遍及易感。对于引起感染的特异MA组链球菌,机体可产生抗菌免疫且可持续好多年。抗菌素疗法干扰特定型别的免疫形成。男女易感性无差异,已报道的种族差异或许与环境因素有关。

重复感染不同型别链球菌所致的咽炎/扁桃体炎或其他疾病,一般在产生猩红热一周后出现,且通常是持久性的;二次感染猩红热少见,但因毒素从免疫学上来说有3种形式,故也可出现2次感染。由于胎盘型特异性母体抗体的存在,新生儿可产生对A组链球菌一定程度的被动免疫。患过风湿热的病人是再发风湿热的重要高危人群,通常在感染A组链球菌后,进一步引发心肌的损害。患有丹毒的人容易诱发延续感染产生。肾小球肾炎的复发不常见,或许是因为“致肾炎的” M型很少。

9.控制方法

A. 预防办法

1)对公众和卫生工编辑实行传播方式,链球菌感染与急性风湿热、风湿性舞蹈病、风湿性心脏病和肾小球肾炎的关系,以及链球菌性疾病快速诊断、完成全程抗菌治疗的重要性的教学。

2)提供简便易行的鉴别A组溶血性链球菌的实验室设备。

3)巴士消毒奶类,禁止感染者处置从事或许污染牛奶的工作。

4)对有潜在危险的食物,在用餐前实行处置,或者少量在4(39) 或以下充分冷藏。

5)皮肤有伤口的人不要实行食物处置。

6)并发症的二级预防:预防链球菌的再感染和风湿热,丹毒和舞蹈病的复发,每月注射一次长效苄星青霉素GBenzathine penicillin G),或对依从性好的患者每日给予青霉素口服,至少坚持5年。对不耐青霉素的人,必要时,可给予口服磺胺类药物或红霉素。

B.病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:法定报告流行,属第4类。某些地方急性风湿热/或链球菌TSS病例请求报告,属第3类(拜见本书使用指南“报告”局部)。

2)隔离:有用抗菌素治疗24小时后,可停止“引流物和分泌物防范”办法;抗菌素治疗应持续10天,以幸免发扬为风湿性心脏病。

3)随时消毒:对排出的脓液和所有污染物品消毒。采纳终末清洁办法。

4)检疫:不需要。

5)接触者免疫:不需要;近期不会有A 型链球菌疫苗。

6)接触者和传染源的调查:对有症状的接触者实行菌培养。在确定有链球菌感染流行和有高发病风险情况下(家庭链球菌感染出现多例风湿热或链球菌性TSS,在聚集人群如学校中有多例风湿热病例或急性肾炎病例出现,手术后伤口感染暴发),寻找和治疗携带者。

7)特异性治疗:青霉素,有几种形式:苄星青霉素G Benzathine penicillin G),肌肉注射(治疗选择),或口服青霉素G或青霉素V(更容易吸取)。没有文献记载A 型β-溶血型链球菌对青霉素具有耐药性。治疗须足量的青霉素10天。虽然抗菌素治疗可一定程度上缩短病程,已知有些链球菌咽炎病人在不使用抗菌素治疗的情况下,发病34天后病情好转。适当的抗菌素治疗可减少化脓性并发症,预防大多数急性风湿热。咽部感染经抗菌素治疗,可降低急性肾小球肾炎的风险(对皮肤感染后产生的急性肾炎作用尚未证实),同时预防社区传播。对青霉素过敏的人要首选红霉素,但已报道菌株对红霉素耐药(高达38%),特别是在亚洲和欧洲。有青霉素或红霉素过敏或耐药禁忌症时,可用氯林可霉素(Clindamycin)或头孢菌素。磺胺类药物治疗咽喉部位的链球菌感染无效,也不能预防非化脓性并发症的产生。许多A 组链球菌对四环素类药物耐药,这类药物不应在治疗链球菌性咽炎时使用。

C.流行时的控制办法

1)确定传染源和传播方式(人传人、牛奶、食物)。经过M 型链球菌鉴别,暴发通常可追溯到患急性、慢性链球菌感染者和带有链球菌的人(鼻、咽喉、皮肤、阴道或肛门周围)。

2)对异常聚集病例及时展开调查,查找或许的协同传染源,如污染的牛奶或食物。

3)对特殊的密切接触人群(如军队、托儿所、学校和疗养所)中的暴发,或许需要在全人群中使用青霉素以终止传播。

D.灾害的潜在影响

有灼伤、创伤的人,损伤部位对链球菌感染高度易感。

E.国际办法

WHO 设有协作中心。

 

 

新生儿B组链球菌败血症                 ICD-9  771.8;   ICD-10 P 36.0

GROUP B STREPTOCOCCAL SEPSIS OF THE NEWBORN 

 

人类B组链球菌(无乳链球菌,S. agalactia感染新生儿能引起两种截然不同的发病形式。早期发病(出生17天),系子宫内或分娩时感染引起,伴有脓毒血病、肺炎,少数产生脑膜炎、骨髓炎、脓毒关节炎。晚期发病(7天至数月),有一半左右的病例是经过人与人的接触感染,多数表现为脑膜炎或败血症。早产婴儿对B族链球菌比足月产婴儿更易感,但多数感染链球菌的婴儿(75%)是足月产的。新生儿保健的改善使病、病死率从50%降低到4%。累及脑膜的存活者或许有语言、听力或者视力障碍,认识运动迟缓或癫痫。

10%30%的孕妇生殖道内有B族链球菌定殖,她们的后代中大约1%会发扬为症状感染。牛的乳腺炎中发现的B族链球菌不是该病的致病因子。两种预防方法曾经得以成功运用。在分娩期如果出现以下早期发病的危险因素中的一种,如分娩早于37周,分娩温度大于38100.4)或者胎膜破裂18小时或更长,即可采用基于危险因素的分娩期化学预防;以筛检为基础的方法推荐所有的孕妇在妊娠3537周实行阴道和直肠B族链球菌筛检,对有该菌定殖的孕妇在分娩期间使用抗生素。携带B族链球菌的孕妇,或者以前分娩的婴儿曾产生早期发病B族链球菌疾病的妇女均为分娩时使用抗生素预防的候选对象。

相对于基于防范危险因素的策略,以筛检为基础的策略经证实有很强的保护效果,因此此刻推荐实行产前筛检,即在妊娠3537周实行阴道和直肠B族链球菌培养筛查,另外应对所有检出携带B族链球菌的孕妇在分娩或者胎膜破裂时使用化学预防。对于分娩时培养检测结果不确定的孕妇要实行上面提到的基于危险因素的预防策略。

B族链球菌感染的孕妇在发病和分娩期间静脉给予青霉素或氨卞青霉素可阻断传播给新生儿,减少感染和死亡。对无青霉素过敏的妇女,青霉素是首选药。此刻没有发现B族链球菌对青霉素或氨比西林耐药。青霉素过敏妇女可使用氯林可霉素(Clindamycin、红霉素(Erytromycin和头孢唑啉(Cefazolin。对于母亲接受B族链球菌感染分娩期化学预防的新生儿,不推荐常规使用抗生素预防,虽然该方法对于临床疑似脓血症婴儿是适用的。此刻一种用于孕妇接种防止新生儿感染的疫苗正在研制中。

 

链球菌导致的幼儿龋齿                         ICD-9 521.0; ICD-10 K02

(奶瓶龋)

DENTAL CARIES OF EARLY CHILDHOOD,STREPTOCOCCAL

(Nursing bottle caries, Baby bottle tooth decay)

 

幼儿龋齿有多种原因,本节探讨因链球菌感染引起的龋齿。

幼儿龋齿特点是上颌乳门齿常常感染受损,而颚乳门齿很少累及,其他乳牙累及不同。由于与特定喂养习惯有关,因此又叫奶瓶龋,但这种情况同样也出现在使用杯子实行喂养的儿童中。

这种龋齿损伤中存在变形链球菌。这些革兰氏性特异性厌氧菌可使食用糖的年幼实验动物产生龋齿。它们是草绿色链球菌族中的一种,通常为α或γ溶血。细菌需要在口腔内不会脱落的表面上实行繁殖,通常存在于牙菌斑中。

幼儿龋齿全球分布,发扬中国家患病率最高。不管何种种族或常识下的贫困儿童以及低出生体重儿更易受累。乳牙形成阶段营养不良可导致釉质发育不全,也与龋齿的产生有关。婴儿感染变形链球菌的首要来源是母亲,从母亲及其婴儿中分离到的菌株,表现为相似或一致的细菌素型、一致的质粒或染色体DNA模式。

母婴传播是经过感染的唾液,在亲吻婴儿嘴唇、润湿奶嘴或安慰奶嘴、或喂食前尝试婴儿勺子中的食物时产生。是否感染首要取决于摄入的菌量,有大范围龋齿的母亲唾液中,常常有大量的变形链球菌。

为了预防幼儿龋齿,应督促母亲培养优良的口腔卫生习惯并激励早期断奶。对父母和护理员讲解喂婴儿牛奶和其他含糖饮料引发龋齿的危险性,以及当父母和护理员有未经治疗的龋齿时将唾液传入婴儿口腔内造成龋齿的危险性。

 

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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