土拉菌病
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土拉菌病                                          ICD-9 021; ICD-10 A21

(兔热病、鹿蝇热、大原氏病、弗朗西斯病)

TULAREMIA

(Rabbit fever, Deer-fly fever, Ohara disease, Francis disease)

 

1. 根本特征

一种临床表现多种多样、与病原体的毒力和侵入途径有关的动物源性细菌病。通常起病较急,呈流感样症状,伴高热、寒战、乏力、全身疼痛、头痛和恶心。多数常表现为病原体侵入部位的皮肤无痛性溃疡,伴有局部淋巴结节肿胀(溃疡腺型)。或许没有明显的原发性溃疡,但会有一个或多个扩大的疼痛性淋巴结化脓(腺型)。摄入被污染的食物或水中的病原体会产生疼痛性咽炎(有或无溃疡)、腹痛、腹泻和呕吐(口咽型)。吸入传染性物质会引发呼吸系统症状或者原发性败血症综合征。病原体经血感染或许停留在肺和胸膜间隔。

病原体很少侵入结膜囊,产生伴有局部淋巴腺炎的疼痛化脓性结膜炎(眼腺型)。肺炎或许使所有临床类型复杂化,需要及时加以鉴别诊断和治疗,以防产生严重症状。

2种不同病原性的亚种可引起人类疾病。其中土拉热弗朗西斯菌(Francisella tularensis)的tularensis亚种(杰力森A型,Jellison)的毒力高,个体病死率为5%15%,首要由未经治疗的呼吸系统病变引起。如果合理使用抗生素,病死率较低。另一种土拉热弗朗西斯菌Holarctica亚种(杰力森B型)毒力低,即使不治疗也很少引起死亡。由于腹股沟腺炎和/或严重肺炎的存在,临床上土拉菌病或许与鼠疫、其他传染病包括葡萄球菌和链球菌感染、猫抓热和肺结核产生混淆。

诊断通常依据临床表现及通常发病后第二周出现特异性血清抗体滴度升高来证实。试管凝集试验可出现布鲁氏菌交叉反应,但ELISA的血清学试验对土拉弗朗西斯菌有高特异性。用荧光免疫抗体试验检查溃疡分泌物、淋巴节结抽吸物和其他临床标本,或者用PCR做细菌DNA鉴定检查可提供快速诊断。只有在使用特异性抗生素的情况下才应该做急性感染性淋巴结的活组合切片检查,因为经常会引起菌血症。使用特殊培养基可对致病菌实行培养,比如用加铁的半胱氨酸葡萄糖血琼脂特定培养基或经过对病变处、血或痰实行取材以对实验室动物实行接种。经过化学反应可区分亚种:A型病原体能发酵甘油,并将瓜氨酸转化成鸟氨酸,要非常小心以防高传染性气溶性病原体的实验室传播;只在参比实验室中实行培养鉴定,大多数病例依靠血清学诊断。

2. 病原体

土拉弗朗西斯菌(Francisella tularensis(以前称为土拉巴斯德氏菌Pasteurella tularensis一种小型、无运动的革兰氏阴性球杆菌。所有分离株的血清学类型相同,按照流行病学和生物化学特征分为A亚型(它在兔子中的半数致死量小于10个细菌)或B亚型(它在兔子中的半数致死量大于106个细菌)。

3. 流行概述

兔热病分布在北美以及欧洲大陆、前苏联、中国和日本的多数地区。在北美,全年都有病例报告,多数病例在5月到8月发病。A亚型仅在北美流行,在兔子中多见,经常由蜱螫伤传播。在北美,B亚型在哺乳动物中比在兔子中多见,在欧亚大陆的野鼠、麝鼠、和水鼠以及日本的兔子中也有发现。

4. 贮存宿主

野生动物,尤其是野兔、野鼠、麝鼠、海狸和一些家养动物,也包括不同的硬蜱。在波罗的海、斯堪的纳维亚国家和俄罗斯联邦B亚型有啮齿动物和蚊子的传播圈。

5. 传播方式

节肢动物叮咬,包括森蜱(安德森革蜱,Dermacentor andersoni)、犬蜱(美洲犬蜱,D. variabilis)、孤星蜱(美洲花蜱,Amblyomma americanum),鹿蝇(Chrysops discalis)相对较少见,以及俄罗斯和瑞典的许多蚊种;当处置被感染的动物时(如去皮,或验尸时),经过被感染的水、血液或者组合经皮肤、结膜囊或者口咽黏膜感染;经过处置或者摄入没有煮熟的感染动物肉;饮用污染水;吸入污染土壤、谷物或者干草、污染动物的毛皮和爪子中的灰尘等实行传播;呼吸系统兔热病经常产生实验室感染。

6. 暗藏期

与感染剂量有关,通常35天(范围114天)。

7. 传染期

没有直接人传人。发病后2周内在未经治疗病人的血液中可发现病原体,发病后1个月或更长时间在受损部位也可发现病原体。蝇可感染持续14天,而蜱可终生感染(大约2年)。在15 (5)下冰冻保存的兔肉可保持感染性超过3年。

8.易感性

所有年龄段均易感,康复后有长期免疫性。再次感染极少,仅在实验室工作人员中有报告。

9.控制方法

A. 预防办法

1)教学公众幸免蜱、蝇和蚊子叮咬,在野生动物中存在流行的地区幸免接触未经处置的水。

2)当对动物尤其是兔子实行去皮或其他处置时要戴密封手套。完全煮熟野兔和野生啮齿动物肉。幸免将这些肉和蔬菜一起处置。

3)禁止地区间运输感染动物或者它们的尸体。

4)用划痕法皮内接种减毒活疫苗曾在前苏联广泛运用,在一些产业化国家职业危险人群中也曾实行小范围使用。

5)当对土拉弗朗西斯菌实行培养操纵时要戴面罩、穿隔离衣、戴密封手套,以及使用负压生物安全柜。

B. 病人、接触者及其环境控制

1)向地方卫生当局报告:在选定的流行地区需要报告,在大多数国家该病不是法定报告疾病,属第3类(拜见本书使用指南“报告”局部)。

2)隔离:对于开放性损伤要做到“引流物和分泌物防范”办法。

3)随时消毒:溃疡、淋巴结或者结膜囊的分泌物需要即时消毒。

4)检疫:不需要。

5)接触者免疫:不需要。

6)接触者和传染源调查:搜索感染来源对每一个病例来说都非常重要。

7)特异性治疗:可选择氨基糖甙类(庆大霉素或者链霉素Gentamicin or streptomycin)。最近发现环丙沙星(Ciprofloxacin)有较好的疗效。四环素(Tetracyclines)也有用,但复发率高。许多抗生素包括所有β-内酰胺类抗生素和新一代头孢菌素(Cephalosporines)都无效,许多分离株对大环内酯物耐药。用氨基糖甙类或者环丙沙星治疗应该持续1014天,用四环素应持续21天。

C. 流行时的控制办法

寻找与节肢动物、动物宿主、水、土壤和农作物有关的感染源。控制办法拜见9A

D. 灾难的潜在影响

不需要

E. 国际办法

不需要。

F. 故意使用生物因子造成伤害时的办法

兔热病是一种可被故意使用的潜在病原,尤其是有作为一种气雾剂来使用的威胁。就像鼠疫一样,病例吸入后最先产生肺炎。病例产生后需要快速鉴别和专门治疗来预防致命性后果。所有确诊病例特别是由土拉弗朗西斯菌引起的肺炎聚集性病例必须马上向当地安全和卫生部门报告,以便展开适当的调查。

 

 

 

摘自美国疾病预防控制中心《传染病控制手册》


 


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